Приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 30.05.2025 № 14 «О внесении изменения в приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 17.11.2022 № 39».
|
|
№ 14 |
О внесении изменения в приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 17.11.2022 № 39
В целях совершенствования нормативного правового акта
ПРИКАЗЫВАЮ:
- Внести в приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 17.11.2022 № 39 «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 18.11.2022, № 7001202211180005) изменение, изложив Административный регламент предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании», утвержденный указанным приказом, в новой редакции согласно приложению к настоящему приказу.
- Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
|
И.о. начальника Департамента |
И.А. Куракина |
Мордовкина М.А.
|
Приложение к приказу Департамента социальной защиты населения Томской области от 30.05.2025 № 14 |
Административный регламент
предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании»
-
-
-
- Общие положения
-
-
- Настоящий Административный регламент устанавливает стандарт предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» (далее – государственная услуга).
- Настоящий Административный регламент разработан на основании части 1 статьи 13 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – Федеральный закон № 210-ФЗ), в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 442-ФЗ).
- Заявителями при предоставлении государственной услуги являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, беженцы в случае, если существуют обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности, определенные статьей 15 Федерального закона № 442-ФЗ, приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 10.12.2015 № 32 «Об обстоятельствах, которые ухудшают или способны ухудшить условия жизнедеятельности граждан, для признания их нуждающимися в социальном обслуживании» (далее – заявители).
От имени заявителя с заявлением о предоставлении государственной услуги могут выступать лица, имеющие на это право в соответствии с законодательством Российской Федерации либо в силу наделения их заявителем в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, полномочиями выступать от его имени.
- Информация о предоставлении государственной услуги предоставляется:
- по месту нахождения Департамента социальной защиты населения Томской области (далее – Департамент): 634021, г. Томск, ул. Шевченко, д. 24.
График работы Департамента, в том числе приема заявителей специалистами Департамента: понедельник – четверг с 09:00 часов до 12:30 часов и с 13:18 часов до 18:00 часов, в пятницу с 09:00 часов до 12:30 часов и с 13:18 часов до 17:00 часов;
- по месту нахождения подведомственных Департаменту областных государственных казенных учреждений (центров социальной поддержки населения муниципальных образований Томской области), областного государственного автономного учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения Томской области», областного государственного автономного учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения ЗАТО Северск», областного государственного бюджетного учреждения «Центр социальной адаптации г. Томска» (далее – уполномоченное учреждение);
- по месту нахождения Томского областного многофункционального центра по предоставлению государственных и муниципальных услуг (далее – МФЦ) и его отделений, информация о которых размещена на официальном сайте МФЦ: www.md.tomsk.ru;
- в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (www.gosuslugi.ru) (далее – Единый портал);
- на официальном сайте Департамента в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (www.dszn.tomsk.gov.ru) (далее – официальный сайт Департамента), уполномоченного учреждения;
- посредством размещения информации на информационных стендах уполномоченных учреждений, МФЦ.
- На официальном сайте Департамента в целях информирования граждан по вопросам предоставления государственной услуги размещается следующая информация:
- исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, требования к оформлению указанных документов, а также исчерпывающий перечень документов, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе;
- перечень лиц, имеющих право на получение государственной услуги;
- срок предоставления государственной услуги;
- результаты предоставления государственной услуги;
- исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги;
- форма запроса о предоставлении государственной услуги (далее – запрос);
- текст настоящего Административного регламента.
- Информирование (консультирование) о порядке предоставления государственной услуги осуществляют специалисты Департамента, уполномоченного учреждения в форме устного или письменного информирования.
Заявитель вправе обратиться в ходе личного приема, по телефону, электронной почте в уполномоченное учреждение в целях получения информации о ходе предоставления государственной услуги.
- Уведомление о возможности получить государственную услугу, в случае первичного признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, осуществляется в личном кабинете гражданина на Едином портале на основании данных о нем из единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 8 июня 2020 года № 168-ФЗ «О едином федеральном информационном регистре, содержащем сведения о населении Российской Федерации», в том числе с возможностью определения формы социального обслуживания на основе сведений, полученных в ходе предварительного прохождения заявителем экспертной системы на Едином портале, данных из внешних информационных систем (при наличии технической возможности).
- Получение информации по вопросам предоставления государственной услуги осуществляется на бесплатной основе.
- Заявителю обеспечивается возможность оценки качества оказания государственной услуги по итогам предоставления государственной услуги.
- Стандарт предоставления государственной услуги
- Наименование государственной услуги – признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.
- Государственную услугу предоставляет Департамент, в том числе через уполномоченные учреждения.
- Результатом предоставления государственной услуги является выдача заявителю уведомления о принятом решении по запросу по одной из форм согласно приложениям № 1, № 2 к настоящему Административному регламенту.
Уведомление заявителя о принятом решении по запросу осуществляется способом, указанным в запросе, в том числе:
- на бумажном носителе в уполномоченном учреждении, МФЦ с возможностью записи на прием посредством Единого портала (при наличии технической возможности);
- посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в запросе;
- посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в запросе;
- через личный кабинет на Едином портале в автоматическом режиме;
- в форме юридически значимой выписки из автоматизированной системы «Единая система социальной защиты населения Томской области» (далее – АС «ЕС СЗН») (при наличии технической возможности).
- Срок предоставления государственной услуги составляет пять рабочих дней со дня поступления запроса в уполномоченное учреждение.
- Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, которые заявитель должен предоставить самостоятельно:
- запрос по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.03.2014 № 159н «Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг»;
- документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае обращения за предоставлением государственной услуги представителя заявителя;
- решение суда о признании заявителя недееспособным или ограниченно дееспособным в случае обращения о предоставлении государственной услуги недееспособного или ограниченного в дееспособности заявителя;
- заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме (далее – заключение);
- медицинское заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских показаний на получение оздоровительных мероприятий, в случае обращения за предоставлением государственной услуги граждан пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидов, лиц, указанных в подпунктах 1, 22 – 24 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах», и граждан, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, принимавших участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года – для предоставления услуг в полустационарной форме социального обслуживания;
- выписной эпикриз, в случае обращения за предоставлением государственной услуги лиц, больных наркоманией, получивших наркологическую помощь, и нуждающихся в социальной реабилитации – для предоставления услуг в полустационарной форме социального обслуживания;
- индивидуальная программа ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации, в случае обращения за предоставлением государственной услуги лиц, отбывших уголовные наказания в виде принудительных работ или лишения свободы, осужденных к наказаниям, не связанным с изоляцией от общества, и (или) которым были назначены иные меры уголовно-правового характера, в отношении которых принято решение об оказания содействия осужденному в ресоциализации, социальной адаптации и социальной реабилитации.
- Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, которые заявитель вправе предоставить по собственной инициативе:
- копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (при наличии) в случае обращения за предоставлением государственной услуги заявителя, являющегося инвалидом.
Документы, указанные в настоящем подпункте, предоставляются заявителем в случае отсутствия сведений об инвалидности в государственной информационной системе «Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере»;
- документы, содержащие сведения о доходах заявителя и членов его семьи (супруги, родители и несовершеннолетние дети, совместно проживающие с заявителем (при наличии) за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи запроса, и принадлежащего ему (им) имущества на праве собственности, необходимые для определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно;
- рекомендации комиссии по рассмотрению вопросов о приеме в стационарную организацию социального обслуживания, предназначенную для лиц, страдающих психическими расстройствами, переводе и выписке, об отказе во временном выбытии из нее в случае обращения за предоставлением государственной услуги заявителя, страдающего психическим расстройством.
- Документы, предусмотренные пунктом 14 настоящего Административного регламента, направляются (подаются) в уполномоченное учреждение по месту жительства (пребывания) заявителя, а также в МФЦ независимо от места жительства (пребывания) заявителя, на бумажном носителе лично, посредством почтовой связи либо в электронной форме через личный кабинет на Едином портале.
Заявителю обеспечивается возможность предварительной записи для посещения Департамента, уполномоченного учреждения.
- В случае непредоставления заявителем документов, предусмотренных пунктом 16 настоящего Административного регламента, уполномоченное учреждение в срок не более двух рабочих дней со дня поступления запроса в уполномоченное учреждение в рамках межведомственного информационного взаимодействия запрашивает в государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях сведения, содержащиеся в документах, предусмотренных пунктом 16 настоящего Административного регламента.
Межведомственный запрос не направляется в случае, если уполномоченное учреждение располагает сведениями, указанными в настоящем пункте.
- Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
- документы исполнены карандашом, имеют подчистки либо приписки, зачеркнутые слова и иные неоговоренные исправления, а также представление документов с повреждениями, не позволяющими однозначно истолковать их содержание;
- непредоставление документов, предусмотренных пунктом 14 настоящего Административного регламента.
- Оснований для приостановления предоставления государственной услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрено.
- Государственная услуга предоставляется на бесплатной основе.
- Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса и при получении результата предоставления государственной услуги составляет не более 15 минут.
- Регистрация запроса осуществляется уполномоченным учреждением в день поступления запроса в уполномоченное учреждение.
- Предоставление государственной услуги осуществляется на основании документов, предусмотренных пунктами 14 и 16 настоящего Административного регламента, и Анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании (далее – Анкета-опросник) по форме согласно приложению № 3 к настоящему Административному регламенту – для предоставления услуг в стационарной форме социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому, по форме согласно приложению № 4 к настоящему Административному регламенту – для предоставления услуг в полустационарной форме социального обслуживания, по форме согласно приложению № 5 к настоящему Административному регламенту – для предоставления услуг в полустационарной форме социального обслуживания для лиц без определенного места жительства и занятий.
Анкета-опросник заполняется двумя специалистами уполномоченного учреждения, входящими в состав комиссии по определению индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании, созданной приказом руководителя уполномоченного учреждения.
- При отсутствии оснований для отказа в предоставлении государственной услуги оформляется решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.
- При выявлении оснований для отказа в предоставлении государственной услуги оформляется решение об отказе в социальном обслуживании.
Решение об отказе в социальном обслуживании содержит указания на основания для отказа в социальном обслуживании.
- Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги:
- отсутствие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя, для признания его нуждающимся в
социальном обслуживании в соответствии с частью 1 статьи 15 Федерального закона № 442-ФЗ;
- наличие медицинских противопоказаний, указанных в заключении.
- После устранения оснований для отказа в предоставлении государственной услуги заявитель вправе повторно обратиться для получения государственной услуги в порядке, установленном настоящим Административным регламентом.
- Уполномоченное учреждение вносит информацию о регистрации запроса, результатах определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании, принятом решении в АС «ЕС СЗН».
- Уполномоченное учреждение на основании решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании составляет индивидуальную программу предоставления социальных услуг в двух экземплярах по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 № 874н «О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг», в соответствии с Федеральным законом № 442-ФЗ.
- Услуги, необходимые и обязательные для предоставления государственной услуги, отсутствуют.
- Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов:
- здания уполномоченных учреждений и МФЦ должны быть оборудованы отдельным входом для свободного доступа в помещение;
- вход в здания уполномоченных учреждений и МФЦ оборудуется информационной табличкой (вывеской) с указанием наименования учреждения;
- вход в здания уполномоченных учреждений и МФЦ оборудуется кнопкой вызова помощи для оповещения сотрудников о необходимости оказания помощи инвалидам при доступе в здание;
- помещения уполномоченных учреждений и МФЦ должны соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям и требованиям техники безопасности;
- присутственные места должны быть оборудованы противопожарной системой и средствами пожаротушения, системой охраны;
- места ожидания в очереди на предоставление государственной услуги или получение документов оборудуются стульями. Количество мест ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения в здании, но не может составлять менее 2 мест;
- прием заявителей осуществляется в специально оборудованном помещении (кабинете), где располагается специалист, ответственный за предоставление государственной услуги;
- места для заполнения документов оборудуются стульями, столами и обеспечиваются образцами заполнения документов, бланками запроса и канцелярскими принадлежностями;
- места информирования, предназначенные для ознакомления заявителей с информационными материалами, оборудуются информационными стендами;
- на информационных стендах уполномоченных учреждений, а также на их официальных сайтах размещается следующая информация:
текст настоящего Административного регламента;
образец заполнения формы запроса и перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги;
место расположения, график (режим) работы, номера телефонов и адрес электронной почты уполномоченных учреждений;
местонахождение специалистов уполномоченных учреждений, ответственных за предоставление государственной услуги, и режим приема ими заявителей;
основания отказа в предоставлении государственной услуги;
порядок информирования о ходе предоставления государственной услуги;
порядок получения консультаций;
порядок внесудебного обжалования решений, действий (бездействия) уполномоченных учреждений, органов местного самоуправления либо МФЦ, а также их должностных лиц, государственных и муниципальных служащих, работников.
Доступность мест ожидания, мест для заполнения запроса, информационных стендов с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления государственной услуги для инвалидов, обеспечивается в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов.
- Показателями доступности и качества государственной услуги являются:
- открытость информации о ходе предоставления государственной услуги;
- наличие необходимого и достаточного количества специалистов, а также помещений, в которых осуществляется прием документов от заявителя и выдача документов заявителю, в целях соблюдения установленных настоящим Административным регламентом сроков предоставления государственной услуги;
- возможность выбора заявителем формы обращения за предоставлением государственной услуги;
- размещение на официальном сайте, информационном стенде уполномоченного учреждения сведений о месте нахождения, графике работы,
справочном телефоне, последовательности и сроках предоставления государственной услуги;
- соблюдение сроков и последовательности выполнения административных процедур, предусмотренных настоящим Административным регламентом;
- обоснованность отказов в предоставлении государственной услуги;
- возможность досудебного (внесудебного) рассмотрения жалоб;
- отсутствие удовлетворенных жалоб со стороны заявителя по результатам предоставления государственной услуги.
- При предоставлении государственной услуги в МФЦ осуществляется:
- информирование заявителей о порядке предоставления государственной услуги в МФЦ, по иным вопросам, связанным с предоставлением государственной услуги, а также консультирование заявителей о порядке предоставления государственной услуги в МФЦ;
- выдача заявителю результата предоставления государственной услуги на бумажном носителе, подтверждающем содержание электронных документов, направленных в МФЦ по результатам предоставления государственной услуги;
- иные процедуры и действия, предусмотренные Федеральным
законом № 210-ФЗ.
|
Приложение № 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» |
Форма
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
УВЕДОМЛЕНИЕ
о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
Рассмотрев Ваш запрос от ____________ № ______________ и прилагаемые к нему документы, ________________________________________
(наименование уполномоченного органа, уполномоченного учреждения)
принято решение от _____________№_____________о признании Вас нуждающимся в социальном обслуживании в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
За получением индивидуальной программы предоставления социальных услуг Вам необходимо обратиться в_____________________________________,
(наименование уполномоченного учреждения)
по адресу: ________________________, не позднее ________.20___, с ___ до ___.
В случае отсутствия у Вас возможности прибыть лично за получением индивидуальной программы предоставления социальных услуг необходимо сообщить по телефону _____________________.
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя уполномоченного учреждения |
|
(подпись) |
|
М.П. (при наличии) |
Сведения об электронной подписи |
|
Приложение № 2 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» |
Форма
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании
Рассмотрев Ваш запрос от __________ № _______ и прилагаемые к нему документы, руководствуясь Федеральным законом от 28 декабря 2013 года
№ 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», _______________________________________________________________
наименование уполномоченного учреждения
принято решение об отказе в признании Вас нуждающимся в социальном обслуживании по следующим основаниям: _______________________________.
Вы вправе повторно обратиться с запросом о предоставлении государственной услуги после устранения указанных нарушений.
Данный отказ может быть обжалован в досудебном порядке путем направления жалобы в уполномоченное учреждение или Департамент социальной защиты населения Томской области, а также в судебном порядке.
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя уполномоченного учреждения |
|
(подпись) |
|
М.П. (при наличии) |
Сведения об электронной подписи |
|
Приложение № 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» |
Форма
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании
(стационарная форма социального обслуживания,
социальное обслуживание на дому)
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|||||||||
|
1.1. Общие сведения |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Дата рождения |
Место рождения |
Пол |
|||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации |
Номер СНИЛС |
Номер полиса ОМС |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
Муниципальный район |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Населенный пункт |
Улица (квартал) |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Дом |
Строение |
Корпус |
Квартира |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
1.3. Гражданство |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
Гражданин Российской Федерации |
Лицо без гражданства |
Гражданин иного государства |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
1.4. Язык |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
Родной язык |
Предпочитает общаться на языке |
Говорит на русском языке |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
1.5. Образование |
|||||||||
|
|
|
||||||||
Внесено на основании документов (согласовано)
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Не обучался |
Имеет начальное общее образование |
Имеет основное общее образование |
Имеет среднее общее образование |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Имеет начальное профессиональное образование |
Имеет среднее профессиональное образование |
Имеет высшее образование |
Имеет ученую степень |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Получает образование (указать) |
|
|
||||||||||||||
|
1.6. Трудовая деятельность |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Прекратил |
Не осуществлял |
Осуществляет |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
1.7. Правовой статус |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Безработный |
Дата решения органа службы занятости |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.8. Социальный статус |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|
||||||||||||||
|
1.8.1. Справка об инвалидности |
|
|||||||||||||||
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
|
||||||||||||
|
|
|
До |
|
|
||||||||||||
|
1.8.2. Причина инвалидности |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Общее заболевание |
Инвалидность с детства |
Иные причины (указать) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида |
|||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
||||||||||||||||||
|
|
|
До |
|
||||||||||||||||||
|
1.8.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Способность |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
||||||||||||||||||
|
К самообслуживанию |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
К передвижению |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
К ориентации |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
К общению |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
К обучению |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
К трудовой деятельности |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
К контролю за своим поведением |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
1.9. Семейное положение |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Холост (не замужем) |
Женат (замужем) |
Разведен (разведена) |
Вдовец (вдова) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
1.10. Проживание |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Один (одна) |
С супругом (супругой) |
С детьми (с одним ребенком) |
С родителями (с одним родителем) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
С опекуном (в семье опекуна) |
С родственником (в семье родственника) |
С иным человеком (в семье иного человека) |
В приемной семье |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
2. Место жительства (проживания) |
|||||||||||||||||||||
|
2.1. Вид жилого помещения |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Жилой дом |
Часть жилого дома |
Квартира |
Часть квартиры |
Комната |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
2.2. Специфика жилого помещения |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
Ветхое (имеющее высокую степень износа) |
Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) |
Наличие трещин, проломов |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Подтверждающий документ (указать) |
|
||||
|
2.3. Доступность жилого помещения |
|||||
|
|
|
||||
|
Наличие домофона при входе на территорию |
Наличие охраны на территории |
Наличие собаки на территории |
|||
|
|
|
|
|||
|
Наличие пандуса у подъезда |
Наличие домофона при входе в подъезд |
Наличие охраны |
|||
|
|
|
|
|||
|
Наличие пандуса в подъезде |
Наличие лифта |
Наличие запорных устройств на этаже |
|||
|
|
|
|
|||
|
Подъезд (указать) |
Этаж (указать) |
||||
|
|
|
||||
|
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) |
|||||
|
|
|
||||
|
От поликлиники |
От аптеки |
От магазина |
От остановки общественного транспорта |
||
|
|
|
|
|
||
|
От центра социального обслуживания |
От почтового отделения |
От банка |
От организации бытового обслуживания |
||
|
|
|
|
|
||
|
3. Среднедушевой доход |
|||||
|
|
|||||
|
Размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
||||
|
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно |
|||||
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
||||
|
|
|
||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
|
|
Обстоятельства |
Имеются |
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
1. Обследование жилищно-бытовых условий |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
1.1. Наличие доступной среды |
|||||||||||||
|
Пандус |
Подъемник |
Поручни |
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
Пассажирский лифт |
Пассажирско-грузовой лифт |
Расширенные дверные проемы |
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
Иное (указать) |
|
||||||||||||
|
1.2. Коммунальное хозяйство |
|||||||||||||
|
Вид |
Центральное |
Автономное |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||||
|
Отопление |
|
|
|
|
|
||||||||
|
Электроснабжение |
|
|
|
|
|
||||||||
|
Газоснабжение |
|
|
|
|
|
||||||||
|
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
||||||||
|
Водоотведение |
|
|
|
|
|
||||||||
|
Сбор бытовых отходов (указать) |
|
||||||||||||
|
1.3. Особенности жилого помещения |
|||||||||||||
|
1.3.1. Наличие туалета |
|||||||||||||
|
В жилом помещении (стационарный) |
В жилом помещении (переносной) |
Вне жилого помещения |
Отсутствует |
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
1.3.2. Наличие места для купания |
|||||||||||||
|
Душ |
Ванна |
Баня |
Иное место |
Отсутствует |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
1.3.3. Наличие кухонной плиты |
|||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||||||
|
Газовая |
|
|
|
||||||||||
|
Электрическая |
|
|
|
||||||||||
|
Индукционная |
|
|
|
||||||||||
|
Чугунная печная |
|
|
|
||||||||||
|
На чем готовится горячая пища (указать) |
|
||||||||||||
|
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов |
|||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||||||
|
Стиральная машина автоматическая |
|
|
|
||||||||||
|
Стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
|
||||||||||
|
Телевизор |
|
|
|
||||||||||
|
Пылесос |
|
|
|
||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
Холодильник |
|
|
|
|||
|
Микроволновая печь |
|
|
|
|||
|
Мультиварка (пароварка) |
|
|
|
|||
|
Электроплитка |
|
|
|
|||
|
Электрический чайник |
|
|
|
|||
|
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей |
||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||
|
Посуда для приготовления пищи |
|
|
|
|||
|
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
|
|||
|
Кровать (иное спальное место) |
|
|
|
|||
|
Шкаф |
|
|
|
|||
|
Стол |
|
|
|
|||
|
Стул |
|
|
|
|||
|
Компьютер |
|
|
|
|||
|
Планшет (смартфон) |
|
|
|
|||
|
Доступ в сеть «Интернет» |
|
|
|
|||
|
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения |
||||||
|
Неисправная (пожароопасная) электропроводка |
Неисправные (пожароопасные) электроприборы |
Неисправная (пожароопасная) кухонная плита |
||||
|
|
|
|
||||
|
Травмоопасное потолочное покрытие |
Травмоопасное напольное покрытие |
Травмоопасные ступени |
||||
|
|
|
|
||||
|
Незакрывающиеся двери |
Незакрывающиеся (разбитые) окна |
Травмоопасная (протекающая) крыша |
||||
|
|
|
|
||||
|
Влажность |
Грибок |
Неприятный запах |
||||
|
|
|
|
||||
|
Захламленность |
Замусоренность |
Загрязненность |
||||
|
|
|
|
||||
|
Наличие насекомых |
Наличие грызунов |
Наличие домашних животных |
||||
|
|
|
|
||||
|
Иные особенности (указать) |
|
|||||
|
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении |
||||||
|
Наличие балкона (лоджии) |
Наличие двора в частном секторе |
Общее число проживающих (указать) |
||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
|
|
|
|||
|
Общее количество комнат (указать) |
Наличие личной комнаты |
Площадь личной комнаты (указать) |
|||
|
|
|
|
|||
|
2. Ближайшее окружение |
|||||
|
|
|
||||
|
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни заявителя |
|||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
||
|
Имя |
|
Имя |
|
||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
||
|
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни заявителя |
|||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
||
|
Имя |
|
Имя |
|
||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
||
|
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь заявителю |
|||||
|
Категория |
|
Категория |
|
||
|
Наименование организации |
|
Наименование организации |
|
||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
||
|
Имя |
|
Имя |
|
||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
||
|
виды помощи (указать) |
|
виды помощи (указать) |
|
||
|
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) |
|||||
|
Отсутствует |
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
Контактный телефон |
Электронная почта |
||
|
|
|
|
|
||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
1. Основные показатели состояния здоровья |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
1.1. Дыхание |
||||||||||||
|
Дышит самостоятельно |
Нуждается в ингаляциях |
Требуется кислород |
Трахеостомия |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
1.2. Кожные покровы |
||||||||||||
|
В норме |
Сыпь, покраснение |
Гематомы, раны |
Пролежни |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Местоположение пролежней (указать) |
|
|||||||||||
|
1.3. Зрение |
||||||||||||
|
В норме |
В норме с очками (линзами) |
Снижено |
Потеряно |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Очки (линзы) используются |
Очки (линзы) не используются |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
1.4. Слух |
||||||||||||
|
В норме |
В норме со слуховым аппаратом |
Снижен |
Потерян |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Слуховой аппарат используется |
Слуховой аппарат не используется |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
1.5. Полость рта (зубы) |
||||||||||||
|
Имеются зубы |
Имеются протезы |
Отсутствуют зубы |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
1.6. Масса тела |
||||||||||||
|
В норме |
Избыточная |
Недостаточная |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца |
||||||||||||
|
Не было |
Были редко (1 – 2 раза) |
Были часто (3 – 6 раз) |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
1.8. Наличие болей |
||||||||||||
|
Постоянные |
Периодические |
Редкие |
Отсутствуют |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Локализация (указать) |
|
|||||||||||
|
1.9. Наличие нарушений речи |
||||||||||||
|
Не препятствуют общению |
Препятствуют общению |
Отсутствуют |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Владение навыками альтернативной коммуникации или дополнительной коммуникации (указать) |
|
|||||||||||
|
1.10. Наличие аллергических реакций |
||||||||||||
|
Частые |
Периодические |
Редкие |
Отсутствуют |
|||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Что вызывает |
|
|||||||||||
|
1.11. Наличие протезов |
||||||||||||
|
Верхних конечностей |
Нижних конечностей |
Иные (указать) |
Отсутствуют |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом |
||||||||||||
|
В желудке |
В кишечнике |
В мочевом пузыре |
В ином месте (указать) |
Отсутствуют |
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
2. Дополнительные показатели состояния здоровья |
||||||||||||
|
2.1. Информация о медицинских осмотрах |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Вид |
Дата проведения (указать) |
|||||||||||
|
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики |
|
|||||||||||
|
Последняя консультация врача специалиста (указать) |
|
|||||||||||
|
Последняя диспансеризация |
|
|||||||||||
|
последний профилактический осмотр |
|
|||||||||||
|
Последняя госпитализация (указать причину) |
|
|||||||||||
|
Последний приезд скорой помощи (указать причину) |
|
|||||||||||
|
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается заявитель (указать) |
||||||||||||
|
2.2. Информация о медицинских статусах |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Вид |
Подтверждение |
С какого времени (указать) |
||||||||||
|
Находится на диспансерном наблюдении |
|
|
||||||||||
|
Имеет статус паллиативного пациента |
|
|
||||||||||
|
Группа здоровья (указать) |
Группа диспансерного наблюдения (указать) |
|||||||||||
|
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации |
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Вид |
Имеется в наличии |
Получено по ИПРА |
Не используется |
Неисправно |
||||||||
|
Кровать функциональная механическая |
|
|
|
|
||||||||
|
Кровать функциональная электрическая |
|
|
|
|
||||||||
|
Боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
|
||||||||
|
Противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
|
||||||||
Записано со слов устного согласия (согласовано)
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
|
|
Противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
|
|
Подушка для позиционирования (валик) |
|
|
|
|
|
Лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-х ступенчатая |
|
|
|
|
|
Диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
|
|
Опора под спину (опора для сидения) |
|
|
|
|
|
Скользящая простынь (скользящий рукав) |
|
|
|
|
|
Скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
|
|
Прикроватный столик |
|
|
|
|
|
Поручень прикроватный |
|
|
|
|
|
Пояс вспомогательный для перемещения (пояс-ремень) |
|
|
|
|
|
Ходунки-опоры (ходунки-шагающие) |
|
|
|
|
|
Поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
|
|
Трость опорная (трость многоопорная) |
|
|
|
|
|
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
|
Костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
|
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
|
|
Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
|
|
Кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
|
|
Кресло-стул с санитарным оснащением (кресло-туалет) |
|
|
|
|
|
Насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
|
|
Опора для туалета (поручень для туалета) |
|
|
|
|
|
Ступеньки с поручнем (ступеньки без поручня) |
|
|
|
|
|
Сиденье для ванной (сиденье для ванной поворотное) |
|
|
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Стул (табурет) для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
|
|||
|
Ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
|
|||
|
Ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
|
|||
|
Ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
|
|||
|
Ванночка для мытья головы (ванночка для мытья головы надувная) |
|
|
|
|
|||
|
Иное (указать) |
|
||||||
|
4. Определение способности либо возможности осуществлять самообслуживание, обеспечивать основные жизненные потребности |
|||||||
|
Оцениваемые действия |
Оценочная шкала (баллы) |
||||||
|
Выполняет действия, соблюдая условия: |
Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) |
Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) |
|||||
|
Готовить горячую пищу |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Есть, пользуясь столовыми приборами |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Надевать и снимать одежду и обувь |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Осуществлять утренний и вечерний туалет |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Осуществлять гигиену после опорожнения |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) |
0 |
1,5 |
3 |
|
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно |
0 |
1,5 |
3 |
|
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки |
0 |
2 |
4 |
|
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) |
0 |
2 |
4 |
|
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз |
0 |
2 |
4 |
|
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом |
0 |
1 |
2 |
|
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) |
0 |
1 |
2 |
|
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать |
0 |
1,5 |
3 |
|
Совершать покупки |
0 |
1,5 |
3 |
|
Итоговая сумма баллов |
|
||
Заключение об уровне нуждаемости в уходе
|
От 35,5 до 55 баллов |
Установлен III уровень нуждаемости в уходе |
|
|
От 26,5 до 35 баллов |
Установлен II уровень нуждаемости в уходе |
|
|
От 15,5 до 26 баллов |
Установлен I уровень нуждаемости в уходе |
|
|
От 0 до 15 баллов |
Не установлен уровень нуждаемости в уходе |
|
Социальные услуги в форме социального обслуживания на дому могут предоставляться гражданам, которым установлен I – III уровень нуждаемости в уходе.
Социальные услуги в форме социального обслуживания на дому могут предоставляться гражданам, которым не установлен уровень нуждаемости в уходе, при наличии одного из следующих факторов:
проживание в неблагоустроенном жилье (без центрального отопления и (или) без централизованного водоснабжения);
наличие проблем при передвижении до ближайших торговых точек от места проживания гражданина.
Социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания могут предоставляться гражданам, которым установлен III уровень нуждаемости в уходе.
Социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания могут предоставляться гражданам, которым установлен I – II уровень нуждаемости в уходе, при наличии одного из следующих факторов:
отсутствие жилья;
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
проживание в аварийном жилье;
проживание в жилье, в котором отсутствуют условия для предоставления социальных услуг.
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлена потребность в получении |
|
|
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
|
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
|
Срочных социальных услуг |
|
|
Мероприятий по социальному сопровождению |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги |
|||
|
1.1. Социально-бытовые |
|||
|
1.1.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||
|
1 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания и промышленных товаров первой необходимости |
|
|
|
2 |
Помощь в приготовлении пищи, кормлении |
|
|
|
3 |
Доставка воды для получателей социальных услуг, проживающих в жилых помещениях без централизованного водоснабжения |
|
|
|
4 |
Помощь в обеспечении твердым топливом получателей социальных услуг, проживающих в жилых помещениях без центрального отопления |
|
|
|
5 |
Сдача вещей в стирку, химчистку, ремонт; обратная их доставка за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
6 |
Уборка снега с прохожей части во дворе частного дома, где проживает получатель социальных услуг |
|
|
|
7 |
Предоставление гигиенических услуг получателям социальных услуг, не способным по состоянию здоровья самостоятельно их выполнять |
|
|
|
8 |
Организация помощи в проведении ремонта и уборки жилых помещений |
|
|
|
9 |
Помощь в оплате жилого помещения и коммунальных услуг за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
10 |
Отправка почтовой корреспонденции за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
11 |
Оформление подписки на периодические издания в отделениях почтовой связи за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
12 |
Помощь в написании и прочтении писем |
|
|
|
1.1.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||
|
13 |
Обеспечение жилыми помещениями, а также помещениями для предоставления социальных услуг согласно установленным нормативам |
|
|
|
14 |
Предоставление в пользование мебели |
|
|
|
15 |
Приготовление и подача пищи, включая диетическое питание |
|
|
|
16 |
Предоставление мягкого инвентаря согласно установленным нормативам |
|
|
|
17 |
Влажная уборка жилого помещения |
|
|
|
18 |
Замена и стирка постельного, нательного белья машинным способом |
|
|
|
19 |
Предоставление гигиенических услуг получателям социальных услуг, не способным по состоянию здоровья самостоятельно их выполнять |
|
|
|
20 |
Обеспечение сохранности личных вещей, ценностей, документов (по желанию получателя социальных услуг или его законного представителя) |
|
|
|
21 |
Отправка почтовой корреспонденции за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
22 |
Содействие в организации ритуальных услуг |
|
|
|
1.2 Социально-медицинские |
|||
|
1.2.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||
|
23 |
Систематическое наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений |
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
24 |
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений) |
|
|
|
25 |
Оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
1.2.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||
|
26 |
Оказание первичной медико-санитарной помощи: проведение первичного медицинского осмотра, первичной санитарной обработки |
|
|
|
27 |
Выполнение в соответствии с назначением лечащего врача медицинских процедур: перевязки, инъекции (подкожные, внутримышечные), обработка пролежней, измерение температуры тела и артериального давления, контроль за приемом лекарств |
|
|
|
28 |
Систематическое наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений |
|
|
|
29 |
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений) |
|
|
|
30 |
Помощь в прохождении диспансеризации |
|
|
|
31 |
Проведение оздоровительных мероприятий |
|
|
|
32 |
Оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
|
1.3 Социально-психологические |
|||
|
1.3.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||
|
33 |
Оказание психологической (экстренной психологической) помощи и поддержки, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг |
|
|
|
1.3.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||
|
34 |
Социально-психологическое консультирование |
|
|
|
1.4 Социально-педагогические |
|||
|
1.4.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||
|
35 |
Обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг |
|
|
|
36 |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|
|
37 |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
|
1.4.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||
|
38 |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|
|
39 |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
|
1.5 Социально-трудовые |
|||
|
1.5.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||
|
40 |
Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
1.5.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||
|
41 |
Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|
|
42 |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|
|
43 |
Организация помощи в получении образования и (или) профессии получателями социальных услуг – инвалидами в соответствии с их способностями |
|
|
|
1.6 Социально-правовые |
|||
|
44 |
Информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах, предоставляемых поставщиками социальных услуг |
|
|
|
45 |
Помощь в оформлении необходимых документов и получении социальных услуг, пенсии, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством |
|
|
|
46 |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|
|
47 |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|
|
1.7 Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности |
|||
|
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания: |
|||
|
48 |
Помощь в подготовке к проведению медико-социальной экспертизы, обеспечении техническими средствами реабилитации по медицинским показаниям |
|
|
|
49 |
Обучение пользованию техническими средствами реабилитации |
|
|
|
50 |
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
51 |
Оказание помощи в развитии творческих и физических способностей |
|
|
|
1.8 Срочные социальные услуги |
|||
|
52 |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
|
53 |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
|
54 |
Содействие в получении временного жилого помещения |
|
|
|
55 |
Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
|
56 |
Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|
|
57 |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|
|
58 |
Доставка лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности Томской области, в медицинские организации и организации социального обслуживания Томской области, предоставляющие услуги в полустационарной форме |
|
|
|
59 |
Предоставление технических средств реабилитации во временное пользование |
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению |
||
|
2.1. Мероприятия по социальному сопровождению в рамках системы долговременного ухода |
||
|
1 |
Содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую реабилитацию |
|
|
2 |
Содействие в предоставлении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи |
|
|
3 |
Содействие в предоставлении скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи |
|
|
4 |
Содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи |
|
|
5 |
Содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) |
|
|
6 |
Содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме |
|
|
7 |
Содействие в посещении медицинских организаций |
|
|
8 |
Содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации |
|
|
9 |
Содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам, имеющим право на их бесплатное получение |
|
|
10 |
Содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу |
|
|
11 |
Содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы |
|
|
12 |
Содействие в прохождении медико-социальной экспертизы |
|
|
13 |
Содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы |
|
|
14 |
Содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
15 |
Содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
16 |
Содействие в получении реабилитационных мероприятий, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
17 |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета |
|
|
18 |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета |
|
|
2.2. Иные мероприятия по социальному сопровождению |
||
|
19 |
Содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение |
|
|
20 |
Содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
21 |
Содействие в получении психологической помощи |
|
|
22 |
Содействие в получении педагогической помощи |
|
|
23 |
Содействие в получении юридической помощи |
|
|
24 |
Содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий |
|
да
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи руководителя уполномоченного учреждения) |
|
(подпись) |
М.П. (при наличии)
|
Приложение № 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» |
Форма
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании
(полустационарная форма социального обслуживания)
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|||||||||||
|
1.1. Общие сведения |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Дата рождения |
Пол |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
Муниципальный район |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Населенный пункт |
Улица (квартал) |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Дом |
Строение |
Корпус |
Квартира |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
1.3. Правовой статус |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
1.4. Социальный статус |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|||||||||||||
|
2. Среднедушевой доход |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
Размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
|||||||||||||
|
3. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно |
||||||||||||||
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
4. Ближайшее окружение |
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни заявителя |
||||||||||||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
|||||||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||||
|
5. Семейное положение |
||||||||||||||
|
Одинокий (ая) |
Одинокопроживающий (ая) |
Проживающий (ая) в семье близких родственников |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||||
|
6. Основные проблемы, беспокоящие заявителя |
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Состояние здоровья |
Одиночество |
Неблагоприятные взаимоотношения в семье |
Снижение сенсорного восприятия (зрения, слуха, осязания, вкуса, обоняния) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Снижение памяти, внимания |
Проблемы в организации досуга |
Отсутствуют проблемы, беспокоящие заявителя |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||||||||
|
7. Наличие необходимости в помощи специалистов |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
Психолога |
Инструктора по лечебной физкультуре |
Специалиста по организации досуга |
Не нуждается в помощи специалистов |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
|
|
Обстоятельства |
Имеются |
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|
Наличие у граждан пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидов медицинских показаний на получение оздоровительных мероприятий, подтвержденных медицинским заключением лечебно-профилактического учреждения, в форме полустационарного социального обслуживания |
|
|
Наличие у лиц, указанных в подпунктах 1, 22 – 24 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах», и граждан, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, принимавших участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года, медицинских показаний на получение оздоровительных мероприятий, подтвержденных медицинским заключением лечебно-профилактического учреждения, в форме полустационарного социального обслуживания |
|
|
Наличие у лиц, больных наркоманией, после получения ими наркологической помощи необходимости в социальной реабилитации в полустационарной форме социального обслуживания |
|
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Не установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Установлена потребность в получении срочных социальных услуг |
|
|
Установлена потребность в получении мероприятий по социальному сопровождению |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги |
||
|
1.1. Социально-бытовые |
||
|
1 |
Предоставление спального места в специально оборудованном помещении и комплекта постельных принадлежностей в условиях ночного (круглосуточного) пребывания, места отдыха в сидячем положении в условиях дневного пребывания |
|
|
2 |
Предоставление спального места в специально оборудованном помещении и комплекта постельных принадлежностей в условиях ночного (круглосуточного) пребывания |
|
|
3 |
Обеспечение горячим питанием в период обслуживания |
|
|
4 |
Влажная уборка жилого помещения |
|
|
5 |
Замена и стирка постельного белья машинным способом |
|
|
1.2. Социально-медицинские |
||
|
6 |
Выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств) |
|
|
7 |
Оказание первичной медико-санитарной помощи: проведение первичного медицинского осмотра, первичной санитарной обработки |
|
|
8 |
Проведение оздоровительных мероприятий |
|
|
9 |
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений) |
|
|
10 |
Оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг |
|
|
1.3. Социально-психологические |
||
|
11 |
Социально-психологическое консультирование |
|
|
1.4. Социально-педагогические |
||
|
12 |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|
13 |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|
1.5. Социально-трудовые |
||
|
14 |
Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|
15 |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|
1.6. Социально-правовые |
||
|
16 |
Информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах, предоставляемых поставщиками социальных услуг |
|
|
17 |
Помощь в оформлении необходимых документов и получении социальных услуг, пенсии, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством |
|
|
18 |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|
19 |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности |
|||
|
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания: |
|||
|
20 |
Помощь в подготовке к проведению медико-социальной экспертизы, обеспечении техническими средствами реабилитации по медицинским показаниям |
|
|
|
21 |
Обучение пользованию техническими средствами реабилитации |
|
|
|
22 |
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
23 |
Оказание помощи в развитии творческих и физических способностей |
|
|
|
1.8 Срочные социальные услуги |
|||
|
24 |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
|
25 |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
|
26 |
Содействие в получении временного жилого помещения |
|
|
|
27 |
Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
|
28 |
Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|
|
29 |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|
|
30 |
Доставка лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности Томской области, в медицинские организации и организации социального обслуживания, предоставляющие услуги в полустационарной форме, Томской области |
|
|
|
31 |
Предоставление технических средств реабилитации во временное пользование |
|
|
|
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению |
|||
|
1 |
Содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение |
|
|
|
2 |
Содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение |
|
|
|
3 |
Содействие в получении психологической помощи |
|
|
|
4 |
Содействие в получении педагогической помощи |
|
|
|
5 |
Содействие в получении юридической помощи |
|
|
|
6 |
Содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий |
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи руководителя уполномоченного учреждения) |
|
(подпись) |
М.П. (при наличии)
|
Приложение № 5 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» |
Форма
Анкета-опросник
для определения индивидуальной потребности заявителя (из числа лиц без определенного места жительства и занятий) в социальном обслуживании
(полустационарная форма социального обслуживания)
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|||||||||||
|
1.1. Общие сведения |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Дата рождения |
Пол |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|||||||||||
|
Имеется документ, удостоверяющий личность заявителя |
Отсутствует документ, удостоверяющий личность заявителя |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Полное отсутствие или утрата места жительства (пребваения) |
Проживает в ветхом или аварийном жилье |
Проживает в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств) |
Проживает в благоустроенном доме или квартире |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
Иное (указать) |
|
||||||||||
|
1.4. Правовой статус |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
1.5. Социальный статус |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|||||||||||
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
Отсутствие дохода и средств к существованию |
Заработная плата |
Пенсия |
Социальные выплаты |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Иные доходы (указать) |
|
|||||||||||
|
3. Ближайшее окружение |
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни заявителя |
||||||||||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
|||||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||
|
4. Семейное положение |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
Одинокий (ая) |
Одинокопроживающий (ая) |
Проживающий (ая) в семье близких родственников |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||
да
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
|
|
Обстоятельства |
Имеются |
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Не установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Установлена потребность в получении срочных социальных услуг |
|
|
Установлена потребность в получении мероприятий по социальному сопровождению |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги |
|||
|
1.1. Социально-бытовые |
|||
|
1 |
Предоставление спального места в специально оборудованном помещении и комплекта постельных принадлежностей в условиях ночного (круглосуточного) пребывания |
|
|
|
2 |
Обеспечение горячим питанием в период обслуживания |
|
|
|
3 |
Влажная уборка жилого помещения |
|
|
|
4 |
Замена и стирка постельного белья машинным способом |
|
|
|
1.2. Социально-медицинские |
|||
|
5усуч |
Оказание первичной медико-санитарной помощи: проведение первичного медицинского осмотра, первичной санитарной обработки |
|
|
|
1.3. Социально-психологические |
|||
|
6 |
Социально-психологическое консультирование |
|
|
|
1.5. Социально-трудовые |
|||
|
7 |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|
|
1.6. Социально-правовые |
|||
|
8 |
Информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах, предоставляемых поставщиками социальных услуг |
|
|
|
9 |
Помощь в оформлении необходимых документов и получении социальных услуг, пенсии, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством |
|
|
|
10 |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|
|
11 |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|
|
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности |
|||
|
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания: |
|||
|
12 |
Помощь в подготовке к проведению медико-социальной экспертизы, обеспечении техническими средствами реабилитации по медицинским показаниям |
|
|
|
1.8 Срочные социальные услуги |
|||
|
13 |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
|
14 |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
|
15 |
Содействие в получении временного жилого помещения |
|
|
|
16 |
Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
|
17 |
Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|
|
18 |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|
|
19 |
Доставка лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности Томской области, в медицинские организации и организации социального |
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
|
обслуживания, предоставляющие услуги в полустационарной форме, Томской области |
|
|
20 |
Предоставление технических средств реабилитации во временное пользование |
|
|
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению |
||
|
1 |
Содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение |
|
|
2 |
Содействие в получении психологической помощи |
|
|
3 |
Содействие в получении педагогической помощи |
|
|
4 |
Содействие в получении юридической помощи |
|
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи руководителя уполномоченного учреждения) |
|
(подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
