В

(Наименование организации)

,

(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

,

телефон (при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

,

дата выдачи

,

кем выдан

(Указать очередность рождения ребенка, фамилию, имя, отчество
(последнее – при наличии) ребенка)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность/
свидетельство о рождении

Серия, номер, дата выдачи

Степень родства

и (или) последующихдетей

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность/
свидетельство о рождении

Серия, номер, дата выдачи

Степень родства

/

(Подпись заявителя)

(Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)

3. Сообщаю, что доходы моей семьи с

по

общаясумма

составили

руб.

коп., в томчисле

Вид полученногодохода

Суммадохода (руб.)

Наименование источника выплаты дохода членов семьи

1. Заработная плата (денежное вознаграждение, содержание) и дополнительное вознаграждение
по всем местам работы, в том числе:

1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам
или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);

2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам
и должностным окладам, установленных законодательством Российской Федерации;

3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;

4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;

5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска,
а также денежная компенсация
за неиспользованный отпуск;

6) средняя заработная плата, сохраняемая
на время выполнения государственных
и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;

7) выходное пособие, выплачиваемое
при увольнении, а также компенсация при выходе
в отставку;

8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи
с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности
или штата работников;

9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных
в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации

2. Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер,
и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации

2.1.Единовременное пособие при увольнении
с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации

3. Пенсии, пособия, социальные выплаты и меры социальной поддержки, в том числе:

1) пенсии (кроме надбавок, установленных
к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям;

2) ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;

3) стипендии, выплачиваемые обучающимся
в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам
и докторантам, обучающимся с отрывом
от производства в аспирантуре и докторантуре
при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям;

4) пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения;

5) пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

6) ежемесячное пособие по уходу за ребенком
и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях
на условиях найма и находящимся в отпуске
по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста;

7) ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности
в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать
по состоянию здоровья детей, связанному
с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста
18 лет нуждаются в постороннем уходе;

8) ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;

9) ежемесячные суммы, выплачиваемые
в возмещение вреда, причиненного жизни
и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную
и профессиональную реабилитацию в соответствии
с назначением учреждения медико-социальной экспертизы;

10) надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями;

11) меры социальной поддержки в виде ежемесячных пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью;

12) денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

4. Иные виды доходов:

1) комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам;

2) оплата работ по договорам, заключаемым
в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;

3) авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов
и иных средств массовой информации;

4) доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе;

5) доходы, получаемые физическими лицами
от избирательных комиссий, а также
из избирательных фондов кандидатов в депутаты
и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний;

6) доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность;

7) доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых
в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации
и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица;

8) доходы по акциям и другие доходы от участия
в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям);

9) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам;

10) алименты, получаемые
на несовершеннолетних детей;

11) проценты по вкладам

1) кредитную организацию

№счета________________

2)организациюпочтовойсвязи

3) инымспособом

(Подпись)

(Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)

Дата

/

(Число, месяц, год)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

(Указать способ уведомления о принятом решении)

Дата

/

(Число, месяц, год)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Заявление

с приложением документов
 

(Фамилия, инициалызаявителя)

на

листах принято

20

г. и зарегистрировано под №

Специалист

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Заявление

с приложением документов
 

(Фамилия, инициалызаявителя)

на

листах принято

20

г. и зарегистрировано под№

Специалист

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)