Форма

В

(Наименование организации)

(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

,

телефон (при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

,

дата выдачи

,

кем выдан

1. Прошу назначить и выплачивать мне компенсацию за присмотр и уход
за ребенком

в образовательной организации, реализующей образовательную программу

дошкольного образования;

за услуги индивидуального предпринимателя, осуществляющего

образовательную деятельность, по образовательным программам дошкольного образования,

как родителю (законному представителю), внесшему родительскую плату

за

,

(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

(Дата рождения),

родившегося, усыновленного, принятого под опеку (первым, вторым, третьим
и последующим)

,

(Указать очередность рождения, поступления ребенка в семью)

посещающего образовательную организацию

;

(Наименование образовательной организации)

пользующегося услугами индивидуального предпринимателя

(Сведения об индивидуальном предпринимателе)

Сообщаю, что документы для направления средств материнского (семейного) капитала за присмотр и уход за ребенком в образовательной организации, предусмотренного Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 256-ФЗ
«О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих
детей», предоставлялись/не предоставлялись (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________

(Если предоставлялись, то указать за какой период)

2. Прошу выплату компенсации производить через:

1) кредитную организацию

№ счета

2) организацию почтовой связи

3) иным способом

(Дата)

(Подпись заявителя)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность/свидетельство
о рождении или документ
о рождении, выданный
при регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства

Серия, номер, дата выдачи

Степень родства

Вид полученного дохода

Наличие дохода указать ДА/НЕТ

Наименование источника выплаты дохода членов семьи

1. Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, в том числе:

1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);

2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам
и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время,
на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы;

3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;

4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;

5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска,
а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск;

6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;

7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении,
а также компенсация при выходе в отставку;

8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи
с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников;

9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации
и законодательством субъектов Российской Федерации

2. Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации

3. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации

4. Все виды пенсий (кроме надбавок, установленных
к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям

5. Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку

6. Стипендии, выплачиваемые обучающимся
в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам
и докторантам, обучающимся с отрывом
от производства в аспирантуре и докторантуре
при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям

7. Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения

8. Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

9. Пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим
в трудовых отношениях на условиях найма
и находящимся в отпуске по уходу за ребенком
до достижения им трехлетнего возраста

10. Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания
по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе

11. Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации
в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства

12. Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию
в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы

13. Надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем видам выплат, указанным в настоящем пункте, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями

14. Меры социальной поддержки в виде пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью

15. Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

16. Комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам

17. Оплата работ по договорам, заключаемым
в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации

18. Авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации

19. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях
не на постоянной основе

20. Доходы, получаемые физическими лицами
от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных
с проведением избирательных кампаний

21. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность

22. Доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица, доходы в рамках применения специального налогового режима «Налог
на профессиональный доход», патентной системы налогообложения

23. Доходы по акциям и другие доходы от участия
в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)

24. Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам

25. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

26. Проценты по вкладам

5. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений.

(Дата)

(Подпись заявителя)

(Расшифровка подписи)

(Дата)

(Подпись специалиста, принявшего документы)

(Расшифровка подписи)

Заявление с приложением документов на

листах принято

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: №

20

специалистом

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление с приложением документов на

листах принято

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: №

20

специалистом

(Подпись специалиста, принявшего документы)                       (Расшифровка подписи)