Исполнительный орган государственной власти:
634021, г. Томск, ул. Шевченко, д. 24 Режим работы: пн – чт, с 9.00 до 18.00, перерыв 12.30-13.18, пт, с 9.00 до 17.00, перерыв 12.30-13.18
Тел: +7(3822) 602-799,
Факс: +7(3822) 602-704,
E-mail: dszn@socialwork.tomsk.gov.ru,
Проект приказа Департамента социальной защиты населения Томской области «О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 17.11.2022 № 39»
|
|
№ <Номер> |
О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 17.11.2022 № 39
В целях совершенствования нормативного правового акта
ПРИКАЗЫВАЮ:
- Внести в приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 17.11.2022 № 39 «Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 18.11.2022, № 7001202211180005) следующие изменения:
- в преамбуле слова «постановлением Администрации Томской области от 28.01.2011 № 18а «О Порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг» заменить словами «постановлением Администрации Томской области от 04.03.2024 № 65а «О разработке и утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг в Томской области»;
- в Административном регламенте предоставления государственной услуги «Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании», утвержденном указанным приказом:
а) подпункт 2) пункта 4 изложить в следующей редакции:
«2) по месту нахождения подведомственных Департаменту областных государственных казенных учреждений (центров социальной поддержки населения городских округов и муниципальных районов), областного государственного автономного учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения Томской области», областного государственного автономного учреждения «Комплексный центр социального обслуживания населения ЗАТО Северск», областного государственного бюджетного учреждения «Центр социальной адаптации г. Томска» (далее – уполномоченное учреждение);»;
б) дополнить пунктом 8-1 следующего содержания:
«8-1. Заявителю обеспечивается возможность оценки качества оказания государственной услуги при личном посещении уполномоченного учреждения, посредством Единого портала, официального сайта уполномоченного учреждения, а также в МФЦ на любом этапе предоставления государственной услуги и после получения результата предоставления государственной услуги.»;
в) в пункте 16:
в абзаце втором подпункта 1) слова «федеральном реестре инвалидов» заменить словами «государственной информационной системе «Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере»;
подпункт 2) изложить в следующей редакции:
«2) заключение уполномоченной медицинской организации о наличии (об отсутствии) противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, или в полустационарной форме, или в стационарной форме (далее – заключение).»;
г) пункты 17, 18 изложить в следующей редакции:
«17. В случае непредоставления заявителем документов, предусмотренных пунктом 16 настоящего Административного регламента, уполномоченное учреждение в срок не более двух рабочих дней со дня поступления запроса в уполномоченное учреждение в рамках межведомственного информационного взаимодействия запрашивает в государственных органах, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях сведения, содержащиеся в документах, предусмотренных пунктом 16 настоящего Административного регламента.
18. Документы, предусмотренные пунктом 14 настоящего Административного регламента, направляются (подаются) в уполномоченное учреждение по месту жительства (пребывания) заявителя, а также в МФЦ независимо от места жительства (пребывания) заявителя, на бумажном носителе лично, посредством почтовой связи либо в электронной форме через личный кабинет на Едином портале, посредством мобильного приложения (при наличии технической возможности).
Заявителю обеспечивается возможность приема по предварительной записи. Запись на прием проводится в ходе личного приема, по телефону, а также через МФЦ.»;
д) пункты 20 – 22 изложить в следующей редакции:
«20. Оснований для приостановления предоставления государственной услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрено.
21. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении государственной услуги:
1) отсутствие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности заявителя, для признания его нуждающимся в социальном обслуживании в соответствии с частью 1 статьи 15 Федерального закона № 442-ФЗ;
2) наличие медицинских противопоказаний, указанных в заключении.
22. После устранения оснований для отказа в предоставлении государственной услуги заявитель вправе повторно обратиться для получения государственной услуги в порядке, установленном настоящим Административным регламентом.»;
е) подпункт 2) пункта 30 изложить в следующей редакции:
«2) определение индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании;»;
ж) абзац второй пункта 31 изложить в следующей редакции:
«Ответственный специалист проверяет полномочие заявителя на подписание запроса и предоставление приложенных документов, информирует заявителя о возможности оценить качество оказания государственной услуги в соответствии с пунктом 8-1 настоящего Административного регламента, проверяет предоставленные документы на предмет отсутствия оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги.»;
з) пункты 33 – 36 изложить в следующей редакции:
«33. Результатом административной процедуры является регистрация запроса в уполномоченном учреждении.
34. Основанием определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании является регистрация запроса в уполномоченном учреждении.
35. Комиссия по определению индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании, созданная приказом руководителя уполномоченного учреждения, в составе двух человек определяет индивидуальную потребность заявителя в социальном обслуживании в целях выявления у заявителя обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности в соответствии с частью 1 статьи 15 Федерального закона № 442-ФЗ.
36. Результатом выполнения административной процедуры является составление Анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании по форме согласно приложению № 3 к настоящему Административному регламенту – для предоставления услуг в стационарной форме социального обслуживания, в форме социального обслуживания на дому, по форме согласно приложению № 4 к настоящему Административному регламенту – для предоставления услуг в полустационарной форме социального обслуживания, по форме согласно приложению № 5 к настоящему Административному регламенту – для предоставления услуг в полустационарной форме социального обслуживания для лиц без определенного места жительства и занятий.»;
и) в пункте 39 слова «акта оценки условий жизнедеятельности заявителя» заменить словами «Анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании»;
к) в пункте 40 слова «акт оценки условий жизнедеятельности заявителя» заменить словами «Анкету-опросник для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании»;
л) в пункте 50 слова «акта оценки условий жизнедеятельности заявителя» заменить словами «Анкеты-опросника для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании»;
м) подпункт 1) пункта 52 изложить в следующей редакции:
«1) на бумажном носителе в уполномоченном учреждении, МФЦ с возможностью записи на прием посредством Единого портала, официального сайта Департамента, мобильного приложения, (при наличии технической возможности);»;
н) приложение № 3 изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;
о) приложение № 4 изложить в новой редакции согласно приложению
№ 2 к настоящему приказу;
п) дополнить приложением № 5 согласно приложению № 3 к настоящему приказу.
- Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.
|
Начальник Департамента |
<Штамп ЭП> |
М.А. Киняйкина |
Мордовкина М.А.
Приложение № 1
к приказу Департамента социальной защиты населения Томской области
от <Дата> № <Номер>
|
Форма Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании (стационарная форма социального обслуживания, социальное обслуживание на дому) |
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|||||||||||||||
|
1.1. Общие сведения |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Дата рождения |
Место рождения |
Пол |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации |
Номер СНИЛС |
Номер полиса ОМС |
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
Муниципальный район |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Населенный пункт |
Улица (квартал) |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Дом |
Строение |
Корпус |
Квартира |
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
1.3. Гражданство |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
Гражданин Российской Федерации |
Лицо без гражданства |
Гражданин иного государства |
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
1.4. Язык |
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
Родной язык |
Предпочитает общаться на языке |
Говорит на русском языке |
|||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||
|
1.5. Образование |
|||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|||||||||
|
Не обучался |
Имеет начальное общее образование |
Имеет основное общее образование |
Имеет среднее общее образование |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Имеет начальное профессиональное образование |
Имеет среднее профессиональное образование |
Имеет высшее образование |
Имеет ученую степень |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Получает образование (указать) |
|
|
||||||||||||||
|
1.6. Трудовая деятельность |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Прекратил |
Не осуществлял |
Осуществляет |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
1.7. Правовой статус |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Безработный |
Дата решения органа службы занятости |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.8. Социальный статус |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|
||||||||||||||
|
1.8.1. Справка об инвалидности |
|
|||||||||||||||
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
|
||||||||||||
|
|
|
До |
|
|
||||||||||||
|
1.8.2. Причина инвалидности |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Общее заболевание |
Инвалидность с детства |
Иные причины (указать) |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
||||||||||
|
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида |
|||||||||||
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
||||||||
|
|
|
До |
|
||||||||
|
1.8.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Способность |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
||||||||
|
К самообслуживанию |
|
|
|
||||||||
|
К передвижению |
|
|
|
||||||||
|
К ориентации |
|
|
|
||||||||
|
К общению |
|
|
|
||||||||
|
К обучению |
|
|
|
||||||||
|
К трудовой деятельности |
|
|
|
||||||||
|
К контролю за своим поведением |
|
|
|
||||||||
|
1.9. Семейное положение |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Холост (не замужем) |
Женат (замужем) |
Разведен (разведена) |
Вдовец (вдова) |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
1.10. Проживание |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Один (одна) |
С супругом (супругой) |
С детьми (с одним ребенком) |
С родителями (с одним родителем) |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
С опекуном (в семье опекуна) |
С родственником (в семье родственника) |
С иным человеком (в семье иного человека) |
В приемной семье |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
2. Место жительства (проживания) |
|||||||||||
|
2.1. Вид жилого помещения |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Жилой дом |
Часть жилого дома |
Квартира |
Часть квартиры |
Комната |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
2.2. Специфика жилого помещения |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Ветхое (имеющее высокую степень износа) |
Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) |
Наличие трещин, проломов |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Подтверждающий документ (указать) |
|
||||||||||
|
2.3. Доступность жилого помещения |
|||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|
|
|||||
|
Наличие домофона при входе на территорию |
Наличие охраны на территории |
Наличие собаки на территории |
||||
|
|
|
|
||||
|
Наличие пандуса у подъезда |
Наличие домофона при входе в подъезд |
Наличие охраны |
||||
|
|
|
|
||||
|
Наличие пандуса в подъезде |
Наличие лифта |
Наличие запорных устройств на этаже |
||||
|
|
|
|
||||
|
Подъезд (указать) |
Этаж (указать) |
|||||
|
|
|
|||||
|
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) |
||||||
|
|
|
|||||
|
От поликлиники |
От аптеки |
От магазина |
От остановки общественного транспорта |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
От центра социального обслуживания |
От почтового отделения |
От банка |
От организации бытового обслуживания |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
3. Среднедушевой доход |
||||||
|
|
||||||
|
Размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
|||||
|
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно |
||||||
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
|||||
|
|
|
|||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
|
|
Обстоятельства |
Имеются |
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
1. Обследование жилищно-бытовых условий |
||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
1.1. Наличие доступной среды |
||||||||||||||||||
|
Пандус |
Подъемник |
Поручни |
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Пассажирский лифт |
Пассажирско-грузовой лифт |
Расширенные дверные проемы |
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||||||||||||
|
1.2. Коммунальное хозяйство |
||||||||||||||||||
|
Вид |
Центральное |
Автономное |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||||||||
|
Отопление |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Электроснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Газоснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Водоотведение |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Сбор бытовых отходов (указать) |
|
|||||||||||||||||
|
1.3. Особенности жилого помещения |
||||||||||||||||||
|
1.3.1. Наличие туалета |
||||||||||||||||||
|
В жилом помещении (стационарный) |
В жилом помещении (переносной) |
Вне жилого помещения |
Отсутствует |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
1.3.2. Наличие места для купания |
||||||||||||||||||
|
Душ |
Ванна |
Баня |
Иное место |
Отсутствует |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
1.3.3. Наличие кухонной плиты |
||||||||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||||||||||
|
Газовая |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Электрическая |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Индукционная |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Чугунная печная |
|
|
|
|||||||||||||||
|
На чем готовится горячая пища (указать) |
|
|||||||||||||||||
|
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов |
||||||||||||||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||||||||||||||
|
Стиральная машина автоматическая |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Телевизор |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Пылесос |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Холодильник |
|
|
|
|||||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
||||||||||||
|
Микроволновая печь |
|
|
|
|||
|
Мультиварка (пароварка) |
|
|
|
|||
|
Электроплитка |
|
|
|
|||
|
Электрический чайник |
|
|
|
|||
|
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей |
||||||
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
|||
|
Посуда для приготовления пищи |
|
|
|
|||
|
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
|
|||
|
Кровать (иное спальное место) |
|
|
|
|||
|
Шкаф |
|
|
|
|||
|
Стол |
|
|
|
|||
|
Стул |
|
|
|
|||
|
Компьютер |
|
|
|
|||
|
Планшет (смартфон) |
|
|
|
|||
|
Доступ в сеть «Интернет» |
|
|
|
|||
|
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения |
||||||
|
Неисправная (пожароопасная) электропроводка |
Неисправные (пожароопасные) электроприборы |
Неисправная (пожароопасная) кухонная плита |
||||
|
|
|
|
||||
|
Травмоопасное потолочное покрытие |
Травмоопасное напольное покрытие |
Травмоопасные ступени |
||||
|
|
|
|
||||
|
Незакрывающиеся двери |
Незакрывающиеся (разбитые) окна |
Травмоопасная (протекающая) крыша |
||||
|
|
|
|
||||
|
Влажность |
Грибок |
Неприятный запах |
||||
|
|
|
|
||||
|
Захламленность |
Замусоренность |
Загрязненность |
||||
|
|
|
|
||||
|
Наличие насекомых |
Наличие грызунов |
Наличие домашних животных |
||||
|
|
|
|
||||
|
Иные особенности (указать) |
|
|||||
|
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении |
||||||
|
Наличие балкона (лоджии) |
Наличие двора в частном секторе |
Общее число проживающих (указать) |
||||
|
|
|
|
||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
Общее количество комнат (указать) |
Наличие личной комнаты |
Площадь личной комнаты (указать) |
|||
|
|
|
|
|||
|
2. Ближайшее окружение |
|||||
|
|
|
||||
|
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни заявителя |
|||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
||
|
Имя |
|
Имя |
|
||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
||
|
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни заявителя |
|||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
||
|
Имя |
|
Имя |
|
||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
||
|
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь заявителю |
|||||
|
Категория |
|
Категория |
|
||
|
Наименование организации |
|
Наименование организации |
|
||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
||
|
Имя |
|
Имя |
|
||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
||
|
виды помощи (указать) |
|
виды помощи (указать) |
|
||
|
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) |
|||||
|
Отсутствует |
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
Контактный телефон |
Электронная почта |
||
|
|
|
|
|
||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
1. Основные показатели состояния здоровья |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
|
1.1. Дыхание |
||||||||||||
|
Дышит самостоятельно |
Нуждается в ингаляциях |
Требуется кислород |
Трахеостомия |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
1.2. Кожные покровы |
||||||||||||
|
В норме |
Сыпь, покраснение |
Гематомы, раны |
Пролежни |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Местоположение пролежней (указать) |
|
|||||||||||
|
1.3. Зрение |
||||||||||||
|
В норме |
В норме с очками (линзами) |
Снижено |
Потеряно |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Очки (линзы) используются |
Очки (линзы) не используются |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
1.4. Слух |
||||||||||||
|
В норме |
В норме со слуховым аппаратом |
Снижен |
Потерян |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Слуховой аппарат используется |
Слуховой аппарат не используется |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||||
|
1.5. Полость рта (зубы) |
||||||||||||
|
Имеются зубы |
Имеются протезы |
Отсутствуют зубы |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
1.6. Масса тела |
||||||||||||
|
В норме |
Избыточная |
Недостаточная |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца |
||||||||||||
|
Не было |
Были редко (1 – 2 раза) |
Были часто (3 – 6 раз) |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
1.8. Наличие болей |
||||||||||||
|
Постоянные |
Периодические |
Редкие |
Отсутствуют |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Локализация (указать) |
|
|||||||||||
|
1.9. Наличие нарушений речи |
||||||||||||
|
Не препятствуют общению |
Препятствуют общению |
Отсутствуют |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Владение навыками альтернативной коммуникации или дополнительной коммуникации (указать) |
|
|||||||||||
|
1.10. Наличие аллергических реакций |
||||||||||||
|
Частые |
Периодические |
Редкие |
Отсутствуют |
|||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Что вызывает |
|
|||||||||
|
1.11. Наличие протезов |
||||||||||
|
Верхних конечностей |
Нижних конечностей |
Иные (указать) |
Отсутствуют |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом |
||||||||||
|
В желудке |
В кишечнике |
В мочевом пузыре |
В ином месте (указать) |
Отсутствуют |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
2. Дополнительные показатели состояния здоровья |
||||||||||
|
2.1. Информация о медицинских осмотрах |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Вид |
Дата проведения (указать) |
|||||||||
|
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики |
|
|||||||||
|
Последняя консультация врача специалиста (указать) |
|
|||||||||
|
Последняя диспансеризация |
|
|||||||||
|
последний профилактический осмотр |
|
|||||||||
|
Последняя госпитализация (указать причину) |
|
|||||||||
|
Последний приезд скорой помощи (указать причину) |
|
|||||||||
|
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается заявитель (указать) |
||||||||||
|
2.2. Информация о медицинских статусах |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Вид |
Подтверждение |
С какого времени (указать) |
||||||||
|
Находится на диспансерном наблюдении |
|
|
||||||||
|
Имеет статус паллиативного пациента |
|
|
||||||||
|
Группа здоровья (указать) |
Группа диспансерного наблюдения (указать) |
|||||||||
|
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации |
||||||||||
|
|
|
|||||||||
|
Вид |
Имеется в наличии |
Получено по ИПРА |
Не используется |
Неисправно |
||||||
|
Кровать функциональная механическая |
|
|
|
|
||||||
|
Кровать функциональная электрическая |
|
|
|
|
||||||
|
Боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
|
||||||
|
Противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
|
||||||
|
Противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
|
||||||
|
Противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
|
||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Подушка для позиционирования (валик) |
|
|
|
|
|
Лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-х ступенчатая |
|
|
|
|
|
Диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
|
|
Опора под спину (опора для сидения) |
|
|
|
|
|
Скользящая простынь (скользящий рукав) |
|
|
|
|
|
Скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
|
|
Прикроватный столик |
|
|
|
|
|
Поручень прикроватный |
|
|
|
|
|
Пояс вспомогательный для перемещения (пояс-ремень) |
|
|
|
|
|
Ходунки-опоры (ходунки-шагающие) |
|
|
|
|
|
Поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
|
|
Трость опорная (трость многоопорная) |
|
|
|
|
|
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
|
Костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
|
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
|
|
Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
|
|
Кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
|
|
Кресло-стул с санитарным оснащением (кресло-туалет) |
|
|
|
|
|
Насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
|
|
Опора для туалета (поручень для туалета) |
|
|
|
|
|
Ступеньки с поручнем (ступеньки без поручня) |
|
|
|
|
|
Сиденье для ванной (сиденье для ванной поворотное) |
|
|
|
|
|
Стул (табурет) для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
|
|
Ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
|
|
Ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
|
|||
|
Ванночка для мытья головы (ванночка для мытья головы надувная) |
|
|
|
|
|||
|
Иное (указать) |
|
||||||
|
4. Определение уровня нуждаемости в уходе |
|||||||
|
Оцениваемые действия |
Оценочная шкала (баллы) |
||||||
|
Выполняет действия, соблюдая условия: |
Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) |
Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) |
|||||
|
Готовить горячую пищу |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Есть, пользуясь столовыми приборами |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Надевать и снимать одежду и обувь |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Осуществлять утренний и вечерний туалет |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Осуществлять гигиену после опорожнения |
0 |
1 |
2 |
||||
|
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно |
0 |
1,5 |
3 |
||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
|
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки |
0 |
2 |
4 |
|
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) |
0 |
2 |
4 |
|
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз |
0 |
2 |
4 |
|
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом |
0 |
1 |
2 |
|
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) |
0 |
1 |
2 |
|
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать |
0 |
1,5 |
3 |
|
Совершать покупки |
0 |
1,5 |
3 |
|
Итоговая сумма баллов |
|
||
Заключение об уровне нуждаемости в уходе
|
От 35,5 до 55 баллов |
Установлен III уровень нуждаемости в уходе |
|
|
От 26,5 до 35 баллов |
Установлен II уровень нуждаемости в уходе |
|
|
От 15,5 до 26 баллов |
Установлен I уровень нуждаемости в уходе |
|
|
От 0 до 15 баллов |
Не установлен уровень нуждаемости в уходе |
|
Социальные услуги в форме социального обслуживания на дому могут предоставляться гражданам, которым установлен I – III уровень нуждаемости в уходе.
Социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания могут предоставляться гражданам, которым установлен II уровень нуждаемости в уходе, при наличии одного из следующих факторов:
отсутствие жилья;
проживание в аварийном жилье;
проживание в жилье, в котором отсутствуют условия для предоставления социальных услуг.
Социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания могут предоставляться гражданам, которым установлен III уровень нуждаемости в уходе.
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок В |
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлена потребность в получении |
|
|
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
|
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
|
Срочных социальных услуг |
|
|
Социального сопровождения |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги |
|||||||||
|
1.1. Социально-бытовые |
|||||||||
|
1.1.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||||||||
|
1 |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания и промышленных товаров первой необходимости |
|
|||||||
|
2 |
Помощь в приготовлении пищи, кормлении |
|
|||||||
|
3 |
Доставка воды для получателей социальных услуг, проживающих в жилых помещениях без централизованного водоснабжения |
|
|||||||
|
4 |
Помощь в обеспечении твердым топливом получателей социальных услуг, проживающих в жилых помещениях без центрального отопления |
|
|||||||
|
5 |
Сдача вещей в стирку, химчистку, ремонт; обратная их доставка за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
6 |
Уборка снега с прохожей части во дворе частного дома, где проживает получатель социальных услуг |
|
|||||||
|
7 |
Предоставление гигиенических услуг получателям социальных услуг, не способным по состоянию здоровья самостоятельно их выполнять |
|
|||||||
|
8 |
Организация помощи в проведении ремонта и уборки жилых помещений |
|
|||||||
|
9 |
Помощь в оплате жилого помещения и коммунальных услуг за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
10 |
Отправка почтовой корреспонденции за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
11 |
Оформление подписки на периодические издания в отделениях почтовой связи за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
12 |
Помощь в написании и прочтении писем |
|
|||||||
|
1.1.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||||||||
|
13 |
Обеспечение жилыми помещениями, а также помещениями для предоставления социальных услуг согласно установленным нормативам |
|
|||||||
|
14 |
Предоставление в пользование мебели |
|
|||||||
|
15 |
Приготовление и подача пищи, включая диетическое питание |
|
|||||||
|
16 |
Предоставление мягкого инвентаря согласно установленным нормативам |
|
|||||||
|
17 |
Влажная уборка жилого помещения |
|
|||||||
|
18 |
Замена и стирка постельного, нательного белья машинным способом |
|
|||||||
|
19 |
Предоставление гигиенических услуг получателям социальных услуг, не способным по состоянию здоровья самостоятельно их выполнять |
|
|||||||
|
20 |
Обеспечение сохранности личных вещей, ценностей, документов (по желанию получателя социальных услуг или его законного представителя) |
|
|||||||
|
21 |
Отправка почтовой корреспонденции за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
22 |
Содействие в организации ритуальных услуг |
|
|||||||
|
1.2 Социально-медицинские |
|||||||||
|
1.2.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||||||||
|
23 |
Систематическое наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений |
|
|||||||
|
24 |
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья получателей социальных услуг с |
|
|||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|||
|
|
целью выявления отклонений) |
|
|||||||
|
25 |
Оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
1.2.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||||||||
|
26 |
Оказание первичной медико-санитарной помощи: проведение первичного медицинского осмотра, первичной санитарной обработки |
|
|||||||
|
27 |
Выполнение в соответствии с назначением лечащего врача медицинских процедур: перевязки, инъекции (подкожные, внутримышечные), обработка пролежней, измерение температуры тела и артериального давления, контроль за приемом лекарств |
|
|||||||
|
28 |
Систематическое наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений |
|
|||||||
|
29 |
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений) |
|
|||||||
|
30 |
Помощь в прохождении диспансеризации |
|
|||||||
|
31 |
Проведение оздоровительных мероприятий |
|
|||||||
|
32 |
Оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
1.3 Социально-психологические |
|||||||||
|
1.3.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||||||||
|
33 |
Оказание психологической (экстренной психологической) помощи и поддержки, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг |
|
|||||||
|
1.3.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||||||||
|
34 |
Социально-психологическое консультирование |
|
|||||||
|
1.4 Социально-педагогические |
|||||||||
|
1.4.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||||||||
|
35 |
Обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг |
|
|||||||
|
36 |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|||||||
|
37 |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|||||||
|
1.4.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||||||||
|
38 |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|||||||
|
39 |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|||||||
|
1.5 Социально-трудовые |
|||||||||
|
1.5.1 В форме социального обслуживания на дому |
|||||||||
|
40 |
Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|||||||
|
1.5.2 В форме стационарного социального обслуживания |
|||||||||
|
41 |
Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|||||||
|
42 |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|||
|
43 |
Организация помощи в получении образования и (или) профессии получателями социальных услуг – инвалидами в соответствии с их способностями |
|
|
|
1.6 Социально-правовые |
|||
|
44 |
Информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах, предоставляемых поставщиками социальных услуг |
|
|
|
45 |
Помощь в оформлении необходимых документов и получении социальных услуг, пенсии, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством |
|
|
|
46 |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|
|
47 |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|
|
1.7 Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности |
|||
|
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания: |
|||
|
48 |
Помощь в подготовке к проведению медико-социальной экспертизы, обеспечении техническими средствами реабилитации по медицинским показаниям |
|
|
|
49 |
Обучение пользованию техническими средствами реабилитации |
|
|
|
50 |
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
51 |
Оказание помощи в развитии творческих и физических способностей |
|
|
|
1.8 Срочные социальные услуги |
|||
|
52 |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
|
53 |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
|
54 |
Содействие в получении временного жилого помещения |
|
|
|
55 |
Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
|
56 |
Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|
|
57 |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|
|
58 |
Доставка лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности Томской области, в медицинские организации и организации социального обслуживания Томской области, предоставляющие услуги в полустационарной форме |
|
|
|
59 |
Предоставление технических средств реабилитации во временное пользование |
|
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению |
||
|
2.1. Мероприятия по социальному сопровождению в рамках системы долговременного ухода |
||
|
1 |
Содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи, включая медицинскую реабилитацию |
|
|
2 |
Содействие в предоставлении специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи |
|
|
3 |
Содействие в предоставлении скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи |
|
|
4 |
Содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи |
|
|
5 |
Содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) |
|
|
6 |
Содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме |
|
|
7 |
Содействие в посещении медицинских организаций |
|
|
8 |
Содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации |
|
|
9 |
Содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам, имеющим право на их бесплатное получение |
|
|
10 |
Содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу |
|
|
11 |
Содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы |
|
|
12 |
Содействие в прохождении медико-социальной экспертизы |
|
|
13 |
Содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы |
|
|
14 |
Содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
15 |
Содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
16 |
Содействие в получении реабилитационных мероприятий, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
|
17 |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета |
|
|
18 |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета |
|
|
2.2. Иные мероприятия по социальному сопровождению |
||
|
19 |
Содействие в получении социальной помощи, не относящейся к социальным услугам, включая меры социальной поддержки для граждан, имеющих право на их получение |
|
|
20 |
Содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение |
|
|
21 |
Содействие в получении психологической помощи |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
22 |
Содействие в получении педагогической помощи |
|
|
23 |
Содействие в получении юридической помощи |
|
|
24 |
Содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Г |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи руководителя уполномоченного учреждения) |
|
(подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
<Штамп ЭП> |
|
Приложение № 2
к приказу Департамента социальной защиты населения Томской области
от <Дата> № <Номер>
|
Форма Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности заявителя в социальном обслуживании (полустационарная форма социального обслуживания) |
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|||||||||||
|
1.1. Общие сведения |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Дата рождения |
Пол |
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
Муниципальный район |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Населенный пункт |
Улица (квартал) |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Дом |
Строение |
Корпус |
Квартира |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
1.3. Правовой статус |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
1.4. Социальный статус |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|||||||||||||
|
2. Среднедушевой доход |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
Размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
|||||||||||||
|
3. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно |
||||||||||||||
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
4. Ближайшее окружение |
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни заявителя |
||||||||||||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
|||||||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||||
|
5. Семейное положение |
||||||||||||||
|
Одинокий (ая) |
Одинокопроживающий (ая) |
Проживающий (ая) в семье близких родственников |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||||||
|
6. Основные проблемы, беспокоящие заявителя |
||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
Состояние здоровья |
Одиночество |
Неблагоприятные взаимоотношения в семье |
Снижение сенсорного восприятия (зрения, слуха, осязания, вкуса, обоняния) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Снижение памяти, внимания |
Проблемы в организации досуга |
Отсутствуют проблемы, беспокоящие заявителя |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||||||||
|
7. Наличие необходимости в помощи специалистов |
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
Психолога |
Инструктора по лечебной физкультуре |
Специалиста по организации досуга |
Не нуждается в помощи специалистов |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
|
|
Обстоятельства |
Имеются |
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|
Наличие у граждан пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидов медицинских показаний на получение оздоровительных мероприятий, подтвержденных медицинским заключением лечебно-профилактического учреждения, в форме полустационарного социального обслуживания |
|
|
Наличие у лиц, указанных в подпунктах 1, 22 – 24 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах», и граждан, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации, принимавших участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики с 24 февраля 2022 года, а также на территориях Запорожской области и Херсонской области с 30 сентября 2022 года, медицинских показаний на получение оздоровительных мероприятий, подтвержденных медицинским заключением лечебно-профилактического учреждения, в форме полустационарного социального обслуживания |
|
|
Наличие у лиц, больных наркоманией, после получения ими наркологической помощи необходимости в социальной реабилитации в полустационарной форме социального обслуживания |
|
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Не установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Установлена потребность в получении срочных социальных услуг |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги |
|||||||||
|
1.1. Социально-бытовые |
|||||||||
|
1 |
Предоставление спального места в специально оборудованном помещении и комплекта постельных принадлежностей в условиях ночного (круглосуточного) пребывания, места отдыха в сидячем положении в условиях дневного пребывания |
|
|||||||
|
2 |
Предоставление спального места в специально оборудованном помещении и комплекта постельных принадлежностей в условиях ночного (круглосуточного) пребывания |
|
|||||||
|
3 |
Обеспечение горячим питанием в период обслуживания |
|
|||||||
|
4 |
Влажная уборка жилого помещения |
|
|||||||
|
5 |
Замена и стирка постельного белья машинным способом |
|
|||||||
|
1.2. Социально-медицинские |
|||||||||
|
6 |
Выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приемом лекарств) |
|
|||||||
|
7 |
Оказание первичной медико-санитарной помощи: проведение первичного медицинского осмотра, первичной санитарной обработки |
|
|||||||
|
8 |
Проведение оздоровительных мероприятий |
|
|||||||
|
9 |
Консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержания и сохранения здоровья получателей социальных услуг, проведения оздоровительных мероприятий, наблюдения за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений) |
|
|||||||
|
10 |
Оказание помощи в обеспечении по заключению врачей лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения за счет средств получателя социальных услуг |
|
|||||||
|
1.3. Социально-психологические |
|||||||||
|
11 |
Социально-психологическое консультирование |
|
|||||||
|
1.4. Социально-педагогические |
|||||||||
|
12 |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
|||||||
|
13 |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
|||||||
|
1.5. Социально-трудовые |
|||||||||
|
14 |
Проведение мероприятий по использованию остаточных трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
|||||||
|
15 |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|||||||
|
1.6. Социально-правовые |
|||||||||
|
16 |
Информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах, предоставляемых поставщиками социальных услуг |
|
|||||||
|
17 |
Помощь в оформлении необходимых документов и получении социальных услуг, пенсии, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством |
|
|||||||
|
18 |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|||||||
|
19 |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|||||||
|
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности |
|||||||||
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
||
|
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания: |
|||
|
20 |
Помощь в подготовке к проведению медико-социальной экспертизы, обеспечении техническими средствами реабилитации по медицинским показаниям |
|
|
|
21 |
Обучение пользованию техническими средствами реабилитации |
|
|
|
22 |
Обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах |
|
|
|
23 |
Оказание помощи в развитии творческих и физических способностей |
|
|
|
1.8 Срочные социальные услуги |
|||
|
24 |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|
|
25 |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|
|
26 |
Содействие в получении временного жилого помещения |
|
|
|
27 |
Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|
|
28 |
Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|
|
29 |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|
|
30 |
Доставка лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности Томской области, в медицинские организации и организации социального обслуживания, предоставляющие услуги в полустационарной форме, Томской области |
|
|
|
31 |
Предоставление технических средств реабилитации во временное пользование |
|
|
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи руководителя уполномоченного учреждения) |
|
(подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
<Штамп ЭП> |
|
Приложение № 3
к приказу Департамента социальной защиты населения Томской области
от <Дата> № <Номер>
|
Форма Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности заявителя (из числа лиц без определенного места жительства и занятий) в социальном обслуживании (полустационарная форма социального обслуживания) |
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
|||||||||||||||||
|
1.1. Общие сведения |
|||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Дата рождения |
Пол |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
Имеется документ, удостоверяющий личность заявителя |
Отсутствует документ, удостоверяющий личность заявителя |
||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
Полное отсутствие или утрата места жительства (пребваения) |
Проживает в ветхом или аварийном жилье |
Проживает в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств) |
Проживает в благоустроенном доме или квартире |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Иное (указать) |
|
||||||||||||||||
|
1.4. Правовой статус |
|||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|||||||||||
|
1.5. Социальный статус |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|||||||||
|
||||||||||
|
|
|
|||||||||
|
Отсутствие дохода и средств к существованию |
Заработная плата |
Пенсия |
Социальные выплаты |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
Иные доходы (указать) |
|
|||||||||
|
3. Ближайшее окружение |
||||||||||
|
|
|
|||||||||
|
4.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни заявителя |
||||||||||
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
|||||||
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||
|
4. Семейное положение |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Одинокий (ая) |
Одинокопроживающий (ая) |
Проживающий (ая) в семье близких родственников |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Имя |
|
Имя |
|
|||||||
|
Отчество (при наличии) |
|
Отчество (при наличии) |
|
|||||||
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок А |
|
Заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности |
|
|
Обстоятельства |
Имеются |
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности |
|
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Не установлена потребность в получении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
|
Установлена потребность в получении срочных социальных услуг |
|
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги |
|||||||||
|
1.1. Социально-бытовые |
|||||||||
|
1 |
Предоставление спального места в специально оборудованном помещении и комплекта постельных принадлежностей в условиях ночного (круглосуточного) пребывания |
|
|||||||
|
2 |
Обеспечение горячим питанием в период обслуживания |
|
|||||||
|
3 |
Влажная уборка жилого помещения |
|
|||||||
|
4 |
Замена и стирка постельного белья машинным способом |
|
|||||||
|
1.2. Социально-медицинские |
|||||||||
|
5 |
Оказание первичной медико-санитарной помощи: проведение первичного медицинского осмотра, первичной санитарной обработки |
|
|||||||
|
1.3. Социально-психологические |
|||||||||
|
6 |
Социально-психологическое консультирование |
|
|||||||
|
1.5. Социально-трудовые |
|||||||||
|
7 |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
|||||||
|
1.6. Социально-правовые |
|||||||||
|
8 |
Информирование о социальных услугах, в том числе дополнительных платных социальных услугах, предоставляемых поставщиками социальных услуг |
|
|||||||
|
9 |
Помощь в оформлении необходимых документов и получении социальных услуг, пенсии, пособий, компенсаций и других социальных выплат в соответствии с действующим законодательством |
|
|||||||
|
10 |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
|||||||
|
11 |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
|||||||
|
Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности |
|||||||||
|
Проведение социально-реабилитационных мероприятий в сфере социального обслуживания: |
|||||||||
|
12 |
Помощь в подготовке к проведению медико-социальной экспертизы, обеспечении техническими средствами реабилитации по медицинским показаниям |
|
|||||||
|
1.8 Срочные социальные услуги |
|||||||||
|
13 |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
|||||||
|
14 |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
|||||||
|
15 |
Содействие в получении временного жилого помещения |
|
|||||||
|
16 |
Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
|||||||
|
17 |
Содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей |
|
|||||||
|
18 |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
|||||||
|
19 |
Доставка лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности Томской области, в медицинские организации и организации социального |
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Литера |
|
№ |
|
Год |
|
Блок Б |
|||
|
|
обслуживания, предоставляющие услуги в полустационарной форме, Томской области |
|
|
20 |
Предоставление технических средств реабилитации во временное пользование |
|
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
Специалист: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи) |
|
(подпись) |
|
|
|
(дата составления) |
|
Правильность внесения данных подтверждается: |
|
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи руководителя уполномоченного учреждения) |
|
(подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
<Штамп ЭП> |
|
