Приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 15.03.2022 №7 «Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан»
ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
15.03.2022 № 7
|
Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан |
В соответствии с частью 1 статьи 53 Федерального закона от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемую форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан.
2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее дня официального опубликования.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Начальник департамента М.А. Киняйкина
|
УТВЕРЖДЕН приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 15.03.2022 № 7
|
|
ФОРМА |
QR-код
|
Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора)
в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан
от ___ _______ 20 __ года
|
Наименование вида контроля |
Региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания |
|
Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа |
|
|
Вид контрольного (надзорного) мероприятия |
|
|
Дата заполнения проверочного листа |
|
|
Объект регионального государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие |
|
|
Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющегося контролируемым лицом |
|
|
Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа |
|
|
Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа |
|
|
Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия |
|
|
Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(их) проверочный лист |
|
Список
контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении
или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований
|
Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований |
Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов |
Ответы на вопросы, содержащиеся в перечне вопросов |
Примечание (подлежит обязатель-ному заполнению в случае заполнения графы «неприме-нимо») |
||
|
да
|
нет
|
неприменимо
|
|
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. Соответствует ли деятельность поставщика социальных услуг предмету и целям деятельности, указанным в учредительных документах поставщика социальных услуг |
пункт 1 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 442-ФЗ) |
|
|
|
|
|
2. Соблюдены ли требования к размещению и обновлению информации на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» |
статья 13 Федерального закона № 442-ФЗ; пункты 2-4 постановления Правительства Российской Федерации от 24.11.2014 № 1239 «Об утверждении Правил размещения и обновления информации о поставщике социальных услуг на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно – телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – Правила, утвержденные постановлением № 1239) |
|
|
|
|
|
3. Имеются ли лицензии на осуществление деятельности
|
пункт 9 части 2 статьи 13, пункт 7 части 3 статьи 25 Федерального закона № 442-ФЗ; подпункт 15 пункта 2 Порядка размещения на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и обновления информации об этом поставщике (в том числе содержания указанной информации и формы ее предоставления), утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.11.2014 № 886н (далее – Порядок) |
|
|
|
|
|
4. Обеспечивается ли открытость и доступность информации о деятельности поставщика социальных услуг по средствам размещения на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно – телекоммуникационной сети «Интернет» |
части 1, 2 статьи 13 Федерального закона № 442-ФЗ; Правила, утвержденные постановлением № 1239 |
|
|
|
|
|
5. Обеспечивается ли открытость и доступность информации о деятельности поставщика социальных услуг по средствам размещения на информационных стендах в помещениях поставщика социальных услуг |
части 1, 2 статьи 13 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
6. Обеспечена ли техническая возможность выражения мнения получателями социальных услуг о качестве оказания услуг на официальном сайте поставщика социальных услуг в сети «Интернет» |
подпункт «д» пункта 7 Правил, утвержденных постановлением № 1239 |
|
|
|
|
|
Поставщик социальных услуг: |
|
|
|
|
|
|
7. Предоставляет социальные услуги получателям социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами и условиями договоров, заключенных с получателями социальных услуг или их законными представителями |
пункт 2 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
8. Предоставляет бесплатно в доступной форме получателям социальных услуг или их законным представителям информацию об их правах и обязанностях, о видах социальных услуг, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти услуги и об их стоимости для получателя социальных услуг либо о возможности получать их бесплатно |
пункт 4 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
9. Оказывает содействие получателям социальных услуг в прохождении медико-социальной экспертизы, проводимой в установленном законодательством Российской Федерации порядке федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы |
пункт 8 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
10. Предоставляет получателям социальных услуг возможность пользоваться услугами связи, в том числе сети «Интернет» и услугами почтовой связи |
пункт 9 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
11. Выделяет супругам, проживающим в организации социального обслуживания, изолированное жилое помещение для совместного проживания |
пункт 10 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
12. Обеспечивает получателям социальных услуг возможность свободного посещения их законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время |
пункт 11 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
13. Обеспечивает сохранность личных вещей и ценностей получателей социальных услуг |
пункт 12 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
14. Осуществляет социальное сопровождение в соответствии со статьей 22 Федерального закона № 442-ФЗ |
пункт 7 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
При предоставлении социальных услуг в полустационарной форме или в стационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг: |
|
|
|
|
|
|
15. Обеспечена возможность сопровождения получателя социальных услуг при передвижении по территории организации социального обслуживания, а также при пользовании услугами, предоставляемыми организацией |
пункт 1 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
16. Обеспечена возможность для самостоятельного передвижения по территории организации социального обслуживания |
пункт 2 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункт 3 части 1 статьи 15 Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (далее – Федеральный закон № 181-ФЗ) |
|
|
|
|
|
17. Обеспечена возможность для самостоятельного входа, выхода и перемещения внутри организации (в том числе для передвижения в креслах-колясках), для отдыха в сидячем положении |
пункт 3 части 1 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ; пункт 2 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
18. Обеспечено выделение не менее 10 процентов мест (но не менее одного места) для бесплатной парковки транспортных средств, управляемых инвалидами, около объекта поставщика социальных услуг |
часть 9 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ |
|
|
|
|
|
19. Обеспечено доступное размещение оборудования и носителей информации |
пункт 2 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункт 5 части 1 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ |
|
|
|
|
|
20. Обеспечено дублирование текстовых сообщений голосовыми сообщениями |
пункт 3 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ |
|
|
|
|
|
21. Обеспечено оснащение организации социального обслуживания знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, ознакомление с их помощью с надписями, знаками и иной текстовой и графической информацией на территории такой организации, а также допуск тифлосурдопереводчика, допуск собак-проводников |
пункт 3 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункты 6,7 части 1 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ |
|
|
|
|
|
22. Обеспечено дублирование голосовой информации текстовой информацией, надписями и (или) световыми сигналами, информирование о предоставляемых социальных услугах с использованием русского жестового языка (сурдоперевода), допуск сурдопереводчика |
пункт 4 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ
|
|
|
|
|
|
23. Обеспечено оснащение санитарно – гигиенических комнат с учетом обеспечения условий доступности для маломобильных групп |
пункт 16 Правил организации деятельности организаций социального обслуживания, их структурных подразделений, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.11.2014 № 940н (далее – Правила, утвержденные приказом № 940н) |
|
|
|
|
|
При предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг: |
|
|
|
|
|
|
24. Обеспечивается предоставление жилых помещений получателю социальных услуг (спальная комната, зона для сна, в случае невозможности выделения отдельной комнаты) |
часть 3 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
25. Обеспечивается предоставление помещения для принятия пищи получателями социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
26. Предоставляется питание получателей социальных услуг не менее трех раз в день, в том числе диетическое (лечебное) по медицинским показаниям. Получателям социальных услуг, не способным принимать пищу самостоятельно, оказывается помощь (кормление) |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
27. Обеспечивается предоставление помещения (зоны) для организации дневной занятости получателей социальных услуг, отдыха, досуга, двигательной активности и другого |
пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
28. Обеспечена зона для хранения вещей и технических средств реабилитации получателей социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н |
|
|
|
|
|
29. Оборудована ванная комната и (или) душевая, зона для санитарно-гигиенических процедур |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
30. Предоставляется получателю социальных услуг в пользование мебель в том числе: |
|
|
|
|
|
|
30.1. Кровать на каждого получателя социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
30.2. Стул по числу получателей социальных услуг, проживающих в комнате |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
30.3. Шкаф либо место в шкафу, позволяющем хранить личные вещи отдельно от других получателей социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
30.4. Тумбочка прикроватная, по числу получателей социальных услуг, проживающих в комнате |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
31. Обеспечена смена постельного белья не реже одного раза в неделю или по мере загрязнения |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
32. Обеспечено проведение влажной уборки помещения
|
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
33. Обеспечена стирка постельного и нательного белья получателей социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
34. Обеспечено предоставление гигиенических услуг получателям социальных услуг, не способным по состоянию здоровья самостоятельно их выполнять |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
35. Обеспечена организация досуга и отдыха получателей социальных услуг |
пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
36. Обеспечен свободный доступ получателей социальных услуг к питьевой воде |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
37. При размещении лиц, лишенных возможностей к самостоятельному передвижению, предусмотрено специализированное оборудование, предназначенное для профилактики возникновения осложнений и обеспечения безопасности получателей услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н |
|
|
|
|
|
При предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг: |
|
|
|
|
|
|
38. Обеспечивается предоставление койко-места в комнате в условиях ночного (круглосуточного) пребывания |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
39. Обеспечивается предоставление места для отдыха в сидячем положении при дневном пребывании получателей социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
40. Обеспечивается предоставление помещения для принятия пищи получателями социальных услуг |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
41. Обеспечивается предоставление помещения для культурно-массовых мероприятий (при наличии): библиотека, актовый и спортивный залы |
пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
42. Оборудована ванная комната и (или) душевая, зона для санитарно-гигиенических процедур |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
43. Предоставляется питание |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
44. Обеспечено проведение влажной уборки помещения
|
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
45. Обеспечена стирка постельного белья
|
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
46. Предоставлена возможность получателям социальных услуг выполнять повседневные бытовые процедуры, обеспечивающие надлежащую личную гигиену (наличие оборудованных умывальных, душевых и ванных комнат) |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
47. Обеспечена организация досуга и отдыха получателей социальных услуг |
пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
|
48. При предоставлении социальных услуг в стационарной форме на территории организации социального обслуживания предусмотрены благоустроенные и оборудованные надлежащим образом площадки (зоны) для осуществления прогулок, занятий по адаптивной и лечебной физической культуре, оздоровительных и спортивных мероприятий, игр, отдыха, досуга и другого |
пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н |
|
|
|
|
|
49. При предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, полустационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг осуществляется систематическое наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений |
пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27) |
|
|
|
|
_____________________________ _______________ ___________________
Фамилия, инициалы должностного лица, подпись дата
заполнившего проверочный лист
_____________________________ _______________ ___________________
Фамилия, инициалы должностного лица, подпись дата
заполнившего проверочный лист