Дата утверждения: 15.03.2022 09:00:00 Дата публикации: 18.03.2022 09:00:00 Номер: 7 Тип: Приказы (распоряжения) Департамента Орган исполнительной власти: Департамент социальной защиты населения

Приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 15.03.2022 №7 «Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан»

 

 


ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 

 

ПРИКАЗ

                                                                              

15.03.2022                                                                                           № 7 

Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан

В соответствии с частью 1 статьи 53 Федерального закона от 31 июля 2020 года № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»

ПРИКАЗЫВАЮ:

           1. Утвердить прилагаемую форму проверочного листа (списка контрольных вопросов), используемого при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан.

           2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее дня официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

          

 

Начальник департамента                                                                             М.А. Киняйкина

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

УТВЕРЖДЕН

приказом Департамента социальной защиты населения Томской области

от 15.03.2022 № 7

 

 

ФОРМА

QR-код

 

 

Проверочный лист (список контрольных вопросов), используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора)

в сфере социального обслуживания в отношении поставщиков социальных услуг, осуществляющих социальное обслуживание в отношении совершеннолетних граждан

от ___ _______ 20 __ года

 

Наименование вида контроля

Региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания

Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа

 

Вид контрольного (надзорного) мероприятия

 

Дата заполнения проверочного листа

 

Объект регионального государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

 

Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющегося контролируемым лицом

 

Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа

 

Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа

 

Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия

 

Должность, фамилия и инициалы должностного лица (должностных лиц) контрольного (надзорного) органа, проводящего(их) контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего(их) проверочный лист

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список

контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении
или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

 

Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований

Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов

Ответы на вопросы, содержащиеся в перечне вопросов

Примечание (подлежит обязатель-ному заполнению в случае заполнения графы «неприме-нимо»)

да

 

нет

 

неприменимо

 

 

           

1

2

3

4

5

6

1. Соответствует ли деятельность поставщика социальных услуг предмету и целям деятельности, указанным в учредительных документах поставщика социальных услуг

пункт 1 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 442-ФЗ)

 

 

 

 

2. Соблюдены ли требования к размещению и обновлению информации на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

статья 13 Федерального закона № 442-ФЗ; пункты 2-4 постановления Правительства Российской Федерации от 24.11.2014 № 1239 «Об утверждении Правил размещения и обновления информации о поставщике социальных услуг на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно – телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – Правила, утвержденные постановлением № 1239)

 

 

 

 

3. Имеются ли лицензии на осуществление деятельности

 

 

 

 

 

 

 

пункт 9 части 2 статьи 13, пункт 7 части 3 статьи 25 Федерального закона № 442-ФЗ; подпункт 15 пункта 2 Порядка размещения на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и обновления информации об этом поставщике (в том числе содержания указанной информации и формы ее предоставления), утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17.11.2014 № 886н (далее – Порядок)

 

 

 

 

4. Обеспечивается ли открытость и доступность информации о деятельности поставщика социальных услуг по средствам размещения на официальном сайте поставщика социальных услуг в информационно – телекоммуникационной сети «Интернет»

части 1, 2 статьи 13 Федерального закона

№ 442-ФЗ; Правила, утвержденные постановлением № 1239

 

 

 

 

5. Обеспечивается ли открытость и доступность информации о деятельности поставщика социальных услуг по средствам размещения на информационных стендах в помещениях поставщика социальных услуг

части 1, 2 статьи 13 Федерального закона

№ 442-ФЗ

 

 

 

 

6. Обеспечена ли техническая возможность выражения мнения получателями социальных услуг о качестве оказания услуг на официальном сайте поставщика социальных услуг в сети «Интернет»

подпункт «д» пункта 7 Правил, утвержденных постановлением № 1239

 

 

 

 

Поставщик социальных услуг:

 

 

 

 

7. Предоставляет социальные услуги получателям социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами и условиями договоров, заключенных с получателями социальных услуг или их законными представителями

пункт 2 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

8. Предоставляет бесплатно в доступной форме получателям социальных услуг или их законным представителям информацию об их правах и обязанностях, о видах социальных услуг, сроках, порядке и об условиях их предоставления, о тарифах на эти услуги и об их стоимости для получателя социальных услуг либо о возможности получать их бесплатно

пункт 4 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

9. Оказывает содействие получателям социальных услуг в прохождении медико-социальной экспертизы, проводимой в установленном законодательством Российской Федерации порядке федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы

пункт 8 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

10. Предоставляет получателям социальных услуг возможность пользоваться услугами связи, в том числе сети «Интернет» и услугами почтовой связи

пункт 9 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

11. Выделяет супругам, проживающим в организации социального обслуживания, изолированное жилое помещение для совместного проживания

пункт 10 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

12. Обеспечивает получателям социальных услуг возможность свободного посещения их законными представителями, адвокатами, нотариусами, представителями общественных и (или) иных организаций, священнослужителями, а также родственниками и другими лицами в дневное и вечернее время

пункт 11 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

13. Обеспечивает сохранность личных вещей и ценностей получателей социальных услуг

пункт 12 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

14. Осуществляет социальное сопровождение в соответствии со статьей 22 Федерального закона № 442-ФЗ

пункт 7 части 1 статьи 12 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

При предоставлении социальных услуг в полустационарной форме или в стационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг:

 

 

 

 

15. Обеспечена возможность сопровождения получателя социальных услуг при передвижении по территории организации социального обслуживания, а также при пользовании услугами, предоставляемыми организацией

пункт 1 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

16. Обеспечена возможность для самостоятельного передвижения по территории организации социального обслуживания

пункт 2 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункт 3 части 1 статьи 15 Федерального закона от 24 ноября 1995 года   

№ 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации (далее – Федеральный закон № 181-ФЗ)

 

 

 

 

17. Обеспечена возможность для самостоятельного входа, выхода и перемещения внутри организации (в том числе для передвижения в креслах-колясках), для отдыха в сидячем положении

пункт 3 части 1 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ; пункт 2 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

18. Обеспечено выделение не менее 10 процентов мест (но не менее одного места) для бесплатной парковки транспортных средств, управляемых инвалидами, около объекта поставщика социальных услуг

часть 9 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ

 

 

 

 

19. Обеспечено доступное размещение оборудования и носителей информации

пункт 2 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункт 5 части 1 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ

 

 

 

 

20. Обеспечено дублирование текстовых сообщений голосовыми сообщениями

пункт 3 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

21. Обеспечено оснащение организации социального обслуживания знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, ознакомление с их помощью с надписями, знаками и иной текстовой и графической информацией на территории такой организации, а также допуск тифлосурдопереводчика, допуск собак-проводников

пункт 3 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ; пункты 6,7 части 1 статьи 15 Федерального закона № 181-ФЗ

 

 

 

 

22. Обеспечено дублирование голосовой информации текстовой информацией, надписями и (или) световыми сигналами, информирование о предоставляемых социальных услугах с использованием русского жестового языка (сурдоперевода), допуск сурдопереводчика

пункт 4 части 4 статьи 19 Федерального закона № 442-ФЗ

 

 

 

 

 

23. Обеспечено оснащение санитарно – гигиенических комнат с учетом обеспечения условий доступности для маломобильных групп

пункт 16 Правил организации деятельности организаций социального обслуживания, их структурных подразделений, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.11.2014 № 940н (далее – Правила, утвержденные приказом № 940н)

 

 

 

 

При предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг:

 

 

 

 

24. Обеспечивается предоставление жилых помещений получателю социальных услуг (спальная комната, зона для сна, в случае невозможности выделения отдельной комнаты)

часть 3 статьи 19 Федерального закона

№ 442-ФЗ; пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

25. Обеспечивается предоставление помещения для принятия пищи получателями социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

26. Предоставляется питание получателей социальных услуг не менее трех раз в день, в том числе диетическое (лечебное) по медицинским показаниям. Получателям социальных услуг, не способным принимать пищу самостоятельно, оказывается помощь (кормление)

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

27. Обеспечивается предоставление помещения (зоны) для организации дневной занятости получателей социальных услуг, отдыха, досуга, двигательной активности и другого

пункт 38 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

28. Обеспечена зона для хранения вещей и технических средств реабилитации получателей социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н

 

 

 

 

29. Оборудована ванная комната и (или) душевая, зона для санитарно-гигиенических процедур

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

30. Предоставляется получателю социальных услуг в пользование мебель в том числе:

 

 

 

 

 

30.1. Кровать на каждого получателя социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

30.2. Стул по числу получателей социальных услуг, проживающих в комнате

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

30.3. Шкаф либо место в шкафу, позволяющем хранить личные вещи отдельно от других получателей социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

30.4. Тумбочка прикроватная, по числу получателей социальных услуг, проживающих в комнате

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

31. Обеспечена смена постельного белья не реже одного раза в неделю или по мере загрязнения

пункт 16 Правил, утвержденных приказом

№ 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

32. Обеспечено проведение влажной уборки помещения

 

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

33. Обеспечена стирка постельного и нательного белья получателей социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

34. Обеспечено предоставление гигиенических услуг получателям социальных услуг, не способным по состоянию здоровья самостоятельно их выполнять

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

35. Обеспечена организация досуга и отдыха получателей социальных услуг

пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

36. Обеспечен свободный доступ получателей социальных услуг к питьевой воде

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных в форме стационарного обслуживания (приложение 1 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

37. При размещении лиц, лишенных возможностей к самостоятельному передвижению, предусмотрено специализированное оборудование, предназначенное для профилактики возникновения осложнений и обеспечения безопасности получателей услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н

 

 

 

 

При предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг:

 

 

 

 

38. Обеспечивается предоставление койко-места в комнате в условиях ночного (круглосуточного) пребывания

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

39. Обеспечивается предоставление места для отдыха в сидячем положении при дневном пребывании получателей социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

40. Обеспечивается предоставление помещения для принятия пищи получателями социальных услуг

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

41. Обеспечивается предоставление помещения для культурно-массовых мероприятий (при наличии): библиотека, актовый и спортивный залы

пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

42. Оборудована ванная комната и (или) душевая, зона для санитарно-гигиенических процедур

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

43. Предоставляется питание

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

44. Обеспечено проведение влажной уборки помещения

 

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

45. Обеспечена стирка постельного белья

 

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

46. Предоставлена возможность получателям социальных услуг выполнять повседневные бытовые процедуры, обеспечивающие надлежащую личную гигиену (наличие оборудованных умывальных, душевых и ванных комнат)

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

47. Обеспечена организация досуга и отдыха получателей социальных услуг

пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

48. При предоставлении социальных услуг в стационарной форме на территории организации социального обслуживания предусмотрены благоустроенные и оборудованные надлежащим образом площадки (зоны) для осуществления прогулок, занятий по адаптивной и лечебной физической культуре, оздоровительных и спортивных мероприятий, игр, отдыха, досуга и другого

пункт 38 Правил, утвержденных приказом № 940н

 

 

 

 

49. При предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, полустационарной форме социального обслуживания поставщиком социальных услуг осуществляется систематическое наблюдение за состоянием здоровья получателей социальных услуг с целью выявления отклонений

пункт 16 Правил, утвержденных приказом № 940н; Стандарт социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в форме полустационарного социального обслуживания (приложение 2 к Порядку предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденному приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от 31.10.2014 № 27)

 

 

 

 

 

_____________________________                                                  _______________                                                           ___________________   

Фамилия, инициалы должностного лица,                                                                             подпись                                                                                                                              дата

      заполнившего проверочный лист

_____________________________                                                   _______________                                                            ___________________   

Фамилия, инициалы должностного лица,                                                                             подпись                                                                                                                              дата

      заполнившего проверочный лист